ERCP膽管支架置入術治療老年惡性梗阻性黃疸的效果

張國偉

(杞縣中醫院 普外科，河南 開封 475200)

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)為消化系統常見疾病之一，發病多與胰頭癌、膽囊癌、膽管癌等惡性腫瘤相關，惡性腫瘤引起的MOJ起病較為隱匿，多數患者臨床確診時已為晚期，加之老年MOJ患者身體基礎狀況較差，手術切除率較低，針對臨床無法手術治療的患者，姑息性減黃成為主要治療途徑[1-2]。膽管支架置入術通過膽道內引流，可幫助患者改善肝功能、減輕黃疸[3]。但膽管支架置入途徑不同，治療效果也存在一定差異。本研究旨在探討經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)膽管支架置入術治療老年惡性梗阻性黃疸患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取杞縣中醫院2017年4月至2019年4月收治的老年MOJ患者92例，依照手術方案分為常規組和觀察組，各46例。常規組男26例，女20例，年齡60～78歲，平均(68.25±3.87)歲。觀察組男25例，女21例，年齡61～77歲，平均(68.33±3.91)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經臨床表現、膽管造影、實驗室檢查等確診；②年齡≥60歲；③患者或家屬簽署同意書。(2)排除標準：①精神障礙性疾病；②血液、免疫系統疾病；③合并心功能不全。

1.3 方法

1.3.1常規組 采用經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)膽管支架置入術治療，術前行經皮肝穿刺膽道造影，以明確膽管梗阻部位、程度及范圍，選擇合適膽管穿刺路徑，囑患者平靜呼吸，于患者屏氣狀態下進針，穿刺成功后，造影確定膽管走行，導絲通過梗阻段后引入鞘管及活檢鉗，根據梗阻范圍選擇適宜規格膽道支架，支架兩端以超出梗阻部位20 mm為宜，并放置多功能引流管，進行內外引流。

1.3.2觀察組 采用ERCP膽管支架置入術治療，選用日本Olympus TFJ160十二指腸鏡，行十二指腸乳頭膽管插管，注入造影劑進行膽管造影，以明確膽管梗阻部位、程度及范圍，于造影所示膽管狹窄段插入導絲，導絲通過梗阻段后，根據梗阻范圍選擇適宜規格膽道支架，采用支架推引管沿導絲將支架送至預定位置。行X線檢查再次確定支架部位及支架擴張情況。

1.3.3檢測方法 于治療前、治療2周后采用無菌真空采血管采集患者空腹靜脈血10 mL，離心分離10 min(離心半徑8 cm，3 000 r·min-1)，取上清，采用肝功能檢測儀器生化分析儀(海力孚品牌管理集團有限公司)檢測總膽紅素、谷草轉氨酶水平，采用放射免疫法檢測血清腫瘤壞死因子-α水平，試劑盒由中國原子能研究所提供；采用鱟試驗檢查法檢測血清內毒素水平，試劑盒由上海醫學化驗所提供。嚴格依照儀器、試劑盒說明書完成操作規程。

1.4 療效評估標準于術后2周根據臨床癥狀、實驗室指標判斷療效，顯效：膽管梗阻解除，黃疸消退，總膽紅素較治療前下降≥1/2；好轉：膽管梗阻解除，全身癥狀顯著改善，總膽紅素較治療前下降<1/2；無效：總膽紅素無明顯下降甚至上升，臨床癥狀無改善或加重。總有效率=(好轉+顯效)/總例數×100%。

1.5 觀察指標(1)臨床療效。(2)兩組術前、術后2周肝功能(總膽紅素、谷草轉氨酶)水平。(3)兩組術前、術后2周血清腫瘤壞死因子-α、內毒素水平。(4)兩組并發癥(肝膿腫、急性胰腺炎、膽道感染)發生率。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組治療總有效率高于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n，%)

2.2 肝功能水平術前兩組總膽紅素、谷草轉氨酶水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；兩組術后2周總膽紅素、谷草轉氨酶水平均低于術前，觀察組低于常規組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后肝功能水平比較

2.3 血清腫瘤壞死因子-α、內毒素水平術前兩組血清腫瘤壞死因子-α、內毒素水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；兩組術后2周血清腫瘤壞死因子-α、內毒素水平均低于術前，觀察組低于常規組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后血清腫瘤壞死因子-α、內毒素 水平比較

2.4 并發癥發生率觀察組發生肝膿腫2例、急性胰腺炎1例、膽道感染2例，常規組發生肝膿腫1例、急性胰腺炎1例、膽道感染1例，觀察組并發癥發生率10.87%(5/46)與常規組6.52%(3/46)比較，差異無統計學意義(χ2=0.137，P=0.711)。

3 討論

MOJ由惡性腫瘤間接或直接導致膽道梗阻，且多數呈進行性加重，未及時治療，可引起肝功能衰竭、消化道出血等多種并發癥[4]。外科治療以根治性切除為首選方案，但老年MOJ患者免疫力較差，全身細胞退行性變，進而增大治療難度，甚至因無法耐受手術，失去治療時機。采用姑息治療手段能夠及時緩解梗阻，提高生存質量。

PTCD及ERCP兩種介入途徑均可有效解除梗阻，擴張膽管，改善患者臨床癥狀，但PTCD膽管支架置入術穿刺具有一定盲目性，并對肝內膽管擴張程度具有一定要求[5]。ERCP膽管支架置入成功即見膽汁涌出，可明確梗阻解除情況，術后發生再次堵塞時可直接經ERCP途徑更換、疏通，操作較為簡便。本研究結果顯示，術后2周觀察組總膽紅素、谷草轉氨酶水平低于常規組，治療總有效率高于常規組，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示ERCP膽管支架置入術治療老年MOJ患者效果顯著，可有效改善患者肝功能，且安全性高。原因在于，ERCP膽管支架置入術能夠有效解除患者膽道壓力，減輕膽汁淤積，增強肝臟代謝能力，改善肝臟血流，促使總膽紅素、谷草轉氨酶水平降低，進而改善患者肝功能[6]。相關研究指出，內毒素經門靜脈進入肝臟，正常狀況下膽汁內膽鹽可同內毒素結合，促進其失活排出體外，但MOJ發生時，腸管內膽鹽缺乏，致使內毒素大量進入體循環，嚴重可引發內毒素血癥，影響Kupffer細胞吞噬功能，增加患者死亡率[7]。血清腫瘤壞死因子-α為細胞毒性蛋白質，與組織損傷、細菌內毒素產生等因素有關，其水平升高可促使機體免疫功能受損，導致機體術后組織愈合能力下降。本研究結果顯示，兩組術后2周血清腫瘤壞死因子-α、內毒素水平均低于術前，觀察組低于常規組，可見，ERCP膽管支架置入術治療老年MOJ患者，可降低其血清腫瘤壞死因子-α、內毒素水平，分析原因可能與ERCP膽管支架置入術可有效解除膽汁淤積，促進肝Kupffer細胞功能恢復有關。

綜上所述，ERCP膽管支架置入術治療老年MOJ患者效果顯著，可有效改善患者肝功能，降低其血清腫瘤壞死因子-α、內毒素水平，且安全性高。