股骨近端防旋髓內釘內固定治療高齡不穩定股骨轉子間骨折患者的效果及安全性分析

王濤

(淮陽縣人民醫院 骨科，河南 周口 466700)

股骨轉子間骨折是常見骨折類型，在全身骨折中占1.4%左右，具有并發癥多、病死率高的特點[1]。高齡人群受機體功能退化影響，骨再生能力較差，保守治療預后不理想，因此，應積極采取手術治療。目前臨床治療術式多樣，包括人工股骨頭置換術、髓內外固定術等，但采取不同術式，患者預后效果不一，各有優劣。本研究旨在分析股骨近端防旋髓內釘內固定(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療高齡不穩定股骨轉子間骨折患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年3月淮陽縣人民醫院收治的66例高齡不穩定股骨轉子間骨折患者作為研究對象，依照手術方法分組，各33例。對照組男16例，女17例；年齡70～81歲，平均(75.62±2.48)歲；Evans分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型11例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例；骨折原因：交通事故6例，墜落9例，摔傷18例。觀察組男15例，女18例；年齡70～83歲，平均(76.49±3.02)歲；Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型13例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例；骨折原因：交通事故8例，墜落6例，摔傷19例；兩組一般資料(性別、年齡、Evans分型、骨折原因)均衡可比(均P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經CT檢查確診為不穩定股骨轉子間骨折；②無其他合并骨折；③無嚴重呼吸系統疾病；④臨床資料完整；⑤凝血、免疫功能正常；⑥簽署知情同意書。(2)排除標準：①近6個月內有手術史；②心、肝、腎功能障礙；③不配合研究；④存在手術禁忌證；⑤對本研究藥物過敏。

1.3 方法兩組均接受常規治療，包括預防下肢靜脈血栓、使用低分子肝素鈣等。

1.3.1對照組 采用股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)治療，行硬膜外麻醉，在轉子頂端5 cm處做約5 cm縱向切口，切開組織，分離臀中肌，充分暴露受傷部位，進針(于股骨髓腔延長線、大轉子定點外側交叉處)，置入引導針至髓腔內，通過引導針放置套筒、空心鉆等，打入主釘，于大腿外側做約2 cm切口，置入瞄準器，于1/3股骨頸下部置入導針，擴孔、攻絲后置入防旋釘，縫合切口。

1.3.2觀察組 采用PFNA治療，行硬膜外麻醉，在牽引床上內旋牽引，借助C臂機閉合復位，滿意后維持牽引，在轉子頂端5 cm處做約5 cm縱向切口，分離組織，暴露手術部位，于大轉子頂端處進針，于大轉子內側作通道，插入導針至髓腔，采用C臂機透視進針點、導針方向，滿意后擴髓，旋入PFNA主釘，調整位置及方向，在C臂機透視下，于1/3股骨頸中下部鉆入導針至關節面下5 mm處，擴股置入螺旋刀片，遠端擰入交鎖釘鎖定螺旋刀片(1枚)，置入遠端、近端鎖釘，擰緊，于近端尾帽處擰入主釘，沖洗傷口后縫合。兩組術后均使用抗生素預防感染。

1.4 觀察指標(1)臨床療效。(2)兩組手術情況，包括手術及住院時間、術中出血量。(3)兩組術后恢復情況，包括術后下床活動、開始負重和骨折愈合時間。(4)兩組術前、術后3個月髖關節功能，采用Harris評分標準評估，總分100分，得分越高代表髖關節功能越好。療效評估標準：優，Harris髖關節功能評分量表評分(Harris評分)為90～100分；良，Harris評分為80～89分；可，Harris評分為70～79分；差，Harris評分<70分。優良率包括優、良。(5)術后并發癥，包括靜脈栓塞、感染、髖部疼痛等。

2 結果

2.1 臨床療效術后6個月，觀察組優24例，良6例，可3例，優良率為90.91%(30/33)；對照組優22例，良5例，可5例，差1例，優良率為81.82%(27/33)。兩組優良率對比，觀察組較對照組高(χ2=0.515，P=0.473)。

2.2 手術相關情況與對照組對比，觀察組手術、住院、術后下床活動、開始負重、骨折愈合時間較短，術中出血量較少(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關情況對比

2.3 髖關節功能兩組術前Harris評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，觀察組Harris評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組髖關節功能對比分)

2.4 術后并發癥觀察組出現髖部疼痛1例、靜脈栓塞1例，術后并發癥發生率為6.06%(2/33)；對照組出現髖部疼痛1例、靜脈栓塞1例、感染1例，術后并發癥發生率為9.09%(3/33)。兩組術后并發癥發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

PFN治療高齡不穩定股骨轉子間骨折，在生物力學上類似人體力學結構，患者髖關節功能預后效果確切。但研究報道，PFN術后易發生螺釘切割、加壓螺釘退出等并發癥，尤其是骨質疏松患者[2]。與其他術式對比，PFNA具有以下優勢[3-4]：(1)操作簡單、手術時間短；(2)抗旋轉、抗切割能力較好，成角穩定性較高；(3)術后下床活動時間短，能避免靜脈栓塞等并發癥。本研究結果顯示，觀察組優良率較對照組高，觀察組手術、住院、術后下床活動、開始負重、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，且術后3個月Harris評分高于對照組，提示高齡不穩定股骨轉子間骨折患者采用PFNA治療效果確切，可促進髖關節功能提升。主要原因為PFNA損傷小，便于高齡患者術后恢復；螺旋刀片能填壓疏松骨質，保留骨量，且能提高骨折處錨合力，避免股骨頭頸分離，縮短高齡不穩定股骨轉子間骨折患者下床鍛煉時間；整體穩定性、固定性較高，能提高骨折牢靠程度，適用于嚴重骨質疏松患者[5-8]。此外，行PFNA應注意：(1)進針點，應選擇在大轉子頂點前中1/3交界處，原因為近端時易炸開，過于偏后時易導致骨折再次移位；(2)導針位置，側位應于頸中部，正位應于股骨頸中下1/3處，頂端應距股骨頭軟骨下5 mm左右；(3)透視，確保前傾角、遠端鎖釘位置，避免錯位。

綜上，PFNA治療高齡不穩定股骨轉子間骨折效果確切，能改善患者髖關節功能，縮短手術和住院時間，減少術中出血量，促進恢復。