腎上腺肉瘤樣癌1例報告并文獻復習

羅文堅，孟慶軍，崔林剛，徐鵬超，高宇奎，連朋超，于海舟

(鄭州大學第一附屬醫院 泌尿外科，河南 鄭州 450052)

腎上腺肉瘤樣癌(adrenal sarcomatoid carcinoma，ASC)是一種臨床罕見的惡性腫瘤，預后較差，臨床癥狀隱匿，確診依靠術后病理，手術是目前公認有效的治療方法。由于其發病率低，目前對該病的認識及治療尚缺乏足夠的研究。本研究報道了1例ASC患者的診治過程并結合文獻復習，以提高對該病的診療水平。

1 病例資料

1.1 臨床資料男性患者，71歲，訴左側腰部疼痛不適1個月余，間斷性發熱10 d，彩超檢查發現左側腎上腺區占位入住鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科。入院血壓180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，納差、消瘦。查體：左側腰部叩擊痛，雙腎區及腹部未捫及腫塊。腹部彩超示：左側腎上腺區可及一大小約65 mm×44 mm實性低回聲包塊，邊界清，內回聲均勻。彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)：內部及周邊可見點線狀血流信號。中下腹部CT平掃及增強提示：雙側腎上腺區各見一類圓形低密度影，左側大小約54.9 mm×38.3 mm，右側大小約15 mm×16 mm，增強后呈輕度環形強化(圖1)；腹膜后可見腫大淋巴結，增強后呈輕度強化，考慮腹膜后淋巴結轉移。腎上腺內分泌檢查：腎素(臥位)1.04 μg·L-1·h-1，醛固酮測定(臥位)285.15 ng·L-1。腎素(立位)1.72 μg·L-1·h-1，醛固酮測定(立位)318.36 ng·L-1。參考值：腎素(臥位)0.15～2.33 μg·L-1·h-1，立位0.10～6.56 μg·L-1·h-1；醛固酮臥位30～160 ng·L-1，立位70～300 ng·L-1。

A為CT平掃示雙側腎上腺區各見一類圓形低密度影，左側較大；B為增強掃描示占位呈輕度環形強化。

1.2 診療經過患者術前診斷為：雙側腎上腺占位，腹膜后淋巴結腫大。術前給予膠體及晶體溶液各1 000 mL擴容7 d，并口服特拉唑嗪7 d，起始劑量為1 mg·d-1，最大劑量6 mg·d-1，同時應用螺內酯積極控制血壓。行腹腔鏡下左側腎上腺腫瘤切除術，術中見左腎上腺區有一大小約5 cm×6 cm腫瘤，質硬，手術順利，完整切除腫瘤，出血量約100 mL，無輸血，手術時間為105 min。大體病理：橢圓形灰黃灰紅組織1塊，大小約9 cm×6 cm×5 cm，切面灰紅灰褐，質硬，部分區域可見壞死及出血灶。鏡下：腫瘤細胞大小不等，呈梭形，偶見類圓形及不規則形態，異型性明顯且細胞核深染。免疫組化：EMA(灶+)，CK(+)，Vimentin(+)，MelanA(-)，HMB45(-)，S-100(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD56(-)，SMA(-)，α-inhibin(-)，Ki-67(約60%+)，CK10/13(-)，CK14(-)，CK5/6(-)。病理診斷：(左腎上腺)梭形細胞腫瘤，結合免疫組化符合肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma，SC)。

1.3 結果患者術后轉腫瘤科行放化療、生物治療。術后3個月復查全腹CT：雙側腎上腺區均可見團塊狀軟組織密度影，左側約52.3 mm×34.0 mm×27.0 mm，右側約21.5 mm×18.5 mm，形態不規則，右側軟組織腫塊突入肝臟內，并與肝臟

通信作者：孟慶軍，E-mail：mengqj11@163.com

分界欠清；腹膜后腹主動脈左前方可見一軟組織密度影，與左腎靜脈分界欠清。右腋下、縱膈、左側鎖骨上窩多發腫大淋巴結。隨訪4個月，患者原位復發、多發轉移并惡病質死亡。

2 討論

腎上腺皮質癌(adrenal cortical carcinoma，ACC)是一種發生于腎上腺皮質細胞罕見的上皮性惡性腫瘤，臨床發病率為1/100萬～2/100萬，在惡性腫瘤中約占0.02%[1-2]。SC是一種上皮源性腫瘤，具有向上皮組織及間葉組織雙向分化的潛能。據研究報道，該腫瘤好發部位為呼吸道、消化道及乳腺[3]，少見于泌尿系統，罕見于腎上腺[2,4]。ASC是ACC的一種病理亞型。原發于腎上腺的SC臨床極為罕見，自Collina等[5]首次報道以來，國內外僅報道10余例，且均為個案報道[6]。一項回顧性研究表明，ASC常見于單側，發病年齡為29～79歲(中位年齡54.3歲)，男女之比為1∶ 1.4，生存期為3～14個月[7]。ASC中肉瘤樣成分的發生機制尚不完全明確，目前主流學說為Thiery等[8]提出的“上皮-間葉轉化學說”，即癌細胞在轉錄因子的作用下，可由上皮轉變為間葉表型，也有研究者提出“單克隆起源學說”。Papathomas等[9]已證實Wnt/β-catenin信號傳導通路的失調和TP53基因的突變失活是腎上腺癌肉瘤樣成分來源的常見遺傳機制。

ASC常發生于單側，也有雙側同時發生的報道[10]。患者臨床早期通常無癥狀，多數患者確診時或出現臨床癥狀時往往已經出現轉移，常見轉移途徑為淋巴轉移，其次是血行轉移、種植轉移[11]。ASC的常見轉移部位是肺、肝臟、胸腹膜、淋巴結和骨骼。晚期癥狀常表現為腰腹部疼痛、腹部腫塊、納差、體質量減輕和惡病質等，患者發現時多為出現晚期臨床癥狀而就診。腎上腺內分泌檢查可判斷ASC是否為功能性腫瘤。已有研究表明，ACC中24%～63%是功能性腫瘤[2]。如為功能性腫瘤，則可表現為內分泌學檢查異常及相應的臨床癥狀，如皮質醇增多癥、庫欣綜合征、高血壓、女性男性化(痤瘡、多毛、乳房萎縮、月經異常和聲音低沉等)、男性女性化(睪丸萎縮、乳房增大等)。本例患者是以左側腰部疼痛不適為首發癥狀，伴納差、體質量減輕而就診。該患者內分泌學檢查顯示立臥位醛固酮水平均高于正常值，并伴有高血壓癥狀，提示該腫瘤具有一定的內分泌功能。

影像學檢查有助于該病的臨床診斷。ASC在影像學上無明顯特征性表現，CT平掃及增強可顯示腫瘤大小、有無壞死及腫瘤血管走行。本例患者術前CT檢查提示雙側腎上腺占位，PET-CT檢查排除了其他臟器腫瘤的浸潤和繼發轉移，但不能排除從一側腎上腺轉移至另一側的可能。病理檢查和免疫組化是其確診及鑒別診斷的金標準。組織學及免疫組化顯示ASC由癌性成分和肉瘤樣成分組成，且肉瘤樣成分組織比例大于50%[9]。肉瘤樣成分主要表現為平滑肌肉瘤、骨肉瘤及軟骨肉瘤等。光鏡下ASC的間質常由交織束狀排列的梭形細胞構成，細胞異型性明顯，核分裂活躍。目前認為肉瘤樣成分本質上仍是一種特殊類型的癌，是癌細胞向肉瘤樣成分的分化[9]。故免疫組化檢查顯示腫瘤細胞的肉瘤樣成分同時表達間葉性標記物波形蛋白Vimentin和上皮組織標記物細胞角蛋白CK(cytokeratin)、EMA。本例患者免疫組化染色顯示肉瘤樣成分EMA(灶+)、CK(+)及Vimentin(+)。肉瘤樣成分的存在與Ki-67標記指數的升高提示腫瘤具有較強的侵襲性及較差的預后[2,12-13]。腫瘤的有絲分裂率、非典型分裂、大小、質量及包膜侵犯等病理特征在判斷預后方面具有重要意義[1,12,14]。本例患者 Ki-67約60%為陽性，且病理檢查可見腫瘤侵犯包膜，均提示患者預后差。

目前首選治療方案是手術完全切除腫瘤和轉移灶。手術范圍包括患側腎上腺及其周圍脂肪組織、可疑侵犯組織及淋巴結[11]。多數腎上腺腫瘤可選擇腹腔鏡術式，其有效性已得到證實[15-16]。ASC預后較差[2]，即便完全切除腫瘤，也有過半患者可能出現復發轉移，這或許與ASC患者確診時多處于晚期和缺乏有效的輔助治療有關。鑒于該腫瘤罕見且報道病例數少，目前對輔助治療效果尚未形成共識。研究報道，ASC術后輔助順鉑和依托泊苷聯合化療，短期內仍出現了局部復發和遠處轉移[5,17]。Mark等[7]則認為術后輔以局部放射治療可預防腫瘤局部復發。ASC患者的生存期一般不超過12個月，目前報道ASC最長生存期僅為17個月，多數患者最后死于腫瘤局部復發和遠處轉移。對本例患者采用腹腔鏡下左側腎上腺腫瘤切除術，術中完整切除腫瘤，術后輔以順鉑聯合吉西他濱方案化療、放療及生物治療，隨訪4個月后仍出現復發轉移，可能與該腫瘤對放化療不敏感相關，但長期療效有待進一步研究。

綜上，ASC是一種罕見且具有侵襲性、惡性程度高、預后差的腫瘤，確診靠術后病理檢查，手術是目前有效且首選的治療方法。因此，一旦影像檢查考慮ASC時應盡早行手術切除并密切隨訪，以改善預后。