與視覺相關(guān)的閱讀障礙

文 王海英 陳麗萍 王立書 王翠英 王彥君

閱讀是學(xué)齡兒童獲得知識和認(rèn)知世界的主要方式之一。閱讀障礙主要指由于各種原因所導(dǎo)致的患者對閱讀材料的識別、誦讀、理解等方面存在一定的困難，分為發(fā)展性閱讀障礙和后天獲得性閱讀障礙兩大類。其中，后天性閱讀障礙通常是由于后天的疾病或是腦部的損傷而導(dǎo)致閱讀能力的低下，比較容易識別。但發(fā)展性閱讀障礙的兒童，沒有腦部的損傷，不存在智力上的缺陷、多文化并存的相互干擾及教育機(jī)會。受某些復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素影響，通常閱讀障礙患者的學(xué)業(yè)表現(xiàn)和日常生活中智商方面的表現(xiàn)存在巨大差異。兒童一旦出現(xiàn)閱讀障礙，其行為、認(rèn)知、情感、社會適應(yīng)等方面都會受影響，嚴(yán)重阻礙兒童知識的獲得和能力的提高。發(fā)展性閱讀障礙被認(rèn)為是一種神經(jīng)認(rèn)知缺陷，家族聚集研究以及雙生子研究發(fā)現(xiàn)語言障礙具有明顯的家族聚集性，就其具體的表現(xiàn)形式又分為多種亞型，以語音信息加工處理缺陷型（語言語義信息處理）、快速聽力加工缺陷型（語音聽覺信息處理）、視覺加工信息缺陷型（文字視覺形態(tài)處理）為主；經(jīng)歷閱讀失敗的兒童往往會伴隨有行為、社會、學(xué)業(yè)和心理上的困難，從而導(dǎo)致他們心理健康出現(xiàn)問題，甚至還可能發(fā)展成更為嚴(yán)重的精神疾病，如果得不到及時(shí)的干預(yù)和治療訓(xùn)練，不僅嚴(yán)重影響個(gè)人健康成長、成年后的就業(yè)和學(xué)識成就，而且會對家庭和社會帶來嚴(yán)重影響。因此，在視光領(lǐng)域研究視覺信息處理型兒童發(fā)展性閱讀障礙的視覺表現(xiàn)，篩選出兒童發(fā)展性閱讀障礙的易感人群，并對其做出早期預(yù)防與干預(yù)，甚至心理行為矯治提供了理論依據(jù)和實(shí)踐意義。

1 國外研究概述

美國在19世紀(jì)就已經(jīng)注意到了閱讀障礙，認(rèn)為閱讀障礙是一種與腦部相關(guān)的學(xué)習(xí)障礙。發(fā)展性閱讀障礙（DD）指個(gè)體在智力、生活環(huán)境和教育條件等方面與其他個(gè)體沒有差異，但其閱讀成績明顯低于相應(yīng)年齡的應(yīng)有水平；閱讀障礙在美國有著較高的發(fā)病率，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)展性閱讀障礙是一種常見的兒童學(xué)習(xí)障礙，影響了美國 5%～17%的小學(xué)生。美國心理學(xué)會的一項(xiàng)研究顯示在美國約有280萬人群需要特殊的學(xué)習(xí)障礙服務(wù)，其中閱讀障礙的人群占了47.4%。也有文獻(xiàn)報(bào)道5%的學(xué)齡兒童被診斷存在學(xué)習(xí)障礙，其中75%有著閱讀障礙。發(fā)展性閱讀障礙的研究集遺傳學(xué)、生理學(xué)、心理語言學(xué)、心理學(xué)、認(rèn)知學(xué)等諸多學(xué)科于一體，集中考察閱讀困難產(chǎn)生的生理、遺傳與心理機(jī)制，探討個(gè)體閱讀困難的語言表征及其干預(yù)手段，近年來一直是學(xué)術(shù)界的研究熱點(diǎn)之一。

對發(fā)展性閱讀障礙的研究主要集中在診斷研究、表征研究、成因研究以及干預(yù)研究。在前兩方面,國外學(xué)者歷經(jīng)百余年不懈努力，并在上個(gè)世紀(jì)60年代進(jìn)行了大量的腦認(rèn)知研究，至目前已有長足的發(fā)展，建立了英語語系的閱讀障礙檢查評判方法，不斷補(bǔ)充、修訂、和完善，現(xiàn)已逐步形成標(biāo)準(zhǔn)化、各學(xué)科相互貫通的診斷、表征判斷，對閱讀障礙形成機(jī)制提出了一系列不同的理論假設(shè)，主要有語音加工缺陷理論、快速聽力加工缺陷理論、視覺加工理論、小腦理論、大細(xì)胞理論等。但英語和漢語是兩種不同的語言，英語以語言認(rèn)知為主，是由語音到拼寫的認(rèn)知過程，漢語則是象形文字，是由結(jié)構(gòu)的辨識開始進(jìn)行認(rèn)知。兩種語言在腦認(rèn)知過程中有異同。

神經(jīng)影像學(xué)研究為閱讀障礙患者的神經(jīng)機(jī)制提供了關(guān)鍵信息，在語言文字的識別上，語音文字和語義文字系統(tǒng)存在不同的閱讀機(jī)制。漢字識別以整字為單元，強(qiáng)調(diào)字形知覺的整體性；視覺漢字的加工過程是從筆畫特征開始到意義的通達(dá)，因此中文的識別與字形相關(guān)，信息的處理更多依賴于視覺對文字的圖像、圖形識別處理；而英文屬于語音拼寫語系，單詞的識別更多依靠發(fā)音拼寫來識別。由于兩種語言體系的差異，視覺信息處理的方式并不完全相同，通過腦成像研究，研究者發(fā)現(xiàn)了負(fù)責(zé)言語工作記憶的左側(cè)額中回（BA9）對中文文字的識別具有調(diào)節(jié)作用，而在英語閱讀中顯著激活的顳葉后部在中文文字加工中作用甚微。因此兩種語言閱讀信息處理源自兩種不同的腦神經(jīng)機(jī)制。英語單詞素詞的加工與詞匯水平加工不同，前者只是一個(gè)語音事件，詞素加工過程主要是為整詞提供語音信息，不會產(chǎn)生其字形對應(yīng)的語義，不影響詞匯加工；而漢語中詞素的加工涉及該結(jié)構(gòu)對應(yīng)字形的語音、語義兩個(gè)方面，與詞匯水平的加工特點(diǎn)沒有本質(zhì)不同。綜合來看，一個(gè)中文閱讀障礙患者未必一定是字母類語言的失讀者，反之亦然。

Rauschecker & Bowen認(rèn)為，個(gè)體在閱讀和書寫時(shí)，首先進(jìn)行的是對刺激的視覺加工，視覺加工先于語音加工，視覺加工受損將直接影響后續(xù)活動(dòng)的進(jìn)行。閱讀時(shí)，正常讀者能夠很容易地注視每個(gè)詞匯，在注視過程中，對字母進(jìn)行精細(xì)的加工，從而對詞匯進(jìn)行辨認(rèn)和識別。閱讀障礙者經(jīng)常在視覺上發(fā)生混淆，在辨認(rèn)鏡像字母（如：b/d）和相似字母（如：m/n）時(shí)，經(jīng)常將它們彼此混淆。這種在辨認(rèn)視覺刺激特征方面的缺陷，很可能使讀者在詞形的整體知覺和詞形信息加工上有困難，從而造成閱讀障礙。對于英文視覺認(rèn)知中易顛倒部分的字母識別過程，并不適用于以漢字為母語的中國人，所以在篩查閱讀障礙以及治療不同語言的閱讀障礙需要不同的檢查和早期干預(yù)方案。雖然神經(jīng)影像檢查為閱讀障礙檢查提出了神經(jīng)機(jī)制的因素，但由于神經(jīng)影像檢查價(jià)格昂貴，且操作不便利性，并不能作為閱讀障礙的臨床篩查常態(tài)；而閱讀本身是一個(gè)復(fù)雜的過程，閱讀障礙的影響因素也很多，包括語音素的識別、神經(jīng)機(jī)制的影響和視覺功能等因素。有研究認(rèn)為英語語系的語言識別以聽覺為主，大量的證據(jù)表明語音信息處理技能與閱讀障礙有密切的關(guān)系；大細(xì)胞理論則認(rèn)為，負(fù)責(zé)視覺網(wǎng)絡(luò)的大細(xì)胞高級中樞皮層系統(tǒng)在閱讀障礙中起著關(guān)鍵的作用，在視覺信號傳遞的過程中，視網(wǎng)膜圖像需要被解碼辨析、信號翻譯，且涉及到雙眼的眼外肌在閱讀掃視過程中的協(xié)調(diào)配合，視覺空間位置決定視覺信息流的序列輸入，視覺記憶保持前后語義的連貫性，通過句子結(jié)構(gòu)和語法的應(yīng)用，理解閱讀內(nèi)容，然后由大腦對視覺信息線索進(jìn)行整合，并和對應(yīng)的詞義、語音相關(guān)聯(lián)，對整個(gè)閱讀材料進(jìn)行整合理解。

有研究結(jié)果認(rèn)為，視覺系統(tǒng)（visual system）在閱讀障礙中起著重要作用，視覺效能的低下和視覺信息解碼辨析、信號翻譯能力的不足導(dǎo)致了閱讀能力的低下；但也有研究認(rèn)為，視覺信息并不是閱讀困難的主要原因，而是閱讀困難的表現(xiàn)形式；由于中文與英文文字系統(tǒng)的差異，需要通過對漢語識別能力的測試確定漢語識別與視覺系統(tǒng)的相關(guān)性，以及通過視覺效能和視覺信息處理能力的訓(xùn)練，確定視覺系統(tǒng)的紊亂和閱讀障礙之間的因果關(guān)系。視覺信息缺陷型閱讀障礙的篩查體系的開發(fā)與應(yīng)用是當(dāng)務(wù)之急。

2 國內(nèi)研究概述

漢語發(fā)展性閱讀障礙的研究明顯滯后于歐美國家對英語的研究。林歐等利用視覺搜索任務(wù)考察閱讀障礙兒童和正常兒童在進(jìn)行3個(gè)視覺搜索任務(wù)（簡單、復(fù)雜、限制時(shí)間）時(shí)的視知覺學(xué)習(xí)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)閱讀障礙兒童在復(fù)雜和限制時(shí)間的搜索任務(wù)中成績低于正常兒童，而通過練習(xí)，可以彌補(bǔ)他們在復(fù)雜搜索任務(wù)中的不良表現(xiàn)，從而達(dá)到與正常兒童相當(dāng)?shù)乃剑@也表明了閱讀障礙兒童的視知覺能力的發(fā)展滯后。

與閱讀障礙有關(guān)的視覺系統(tǒng)缺陷主要有：大細(xì)胞缺陷、眼動(dòng)控制缺陷和正字法加工缺陷。王敬欣等利用眼動(dòng)追蹤技術(shù)，使用鏡像反眼跳范式考察了閱讀障礙兒童和正常兒童在內(nèi)外源性線索條件下的眼跳特點(diǎn)，閱讀障礙兒童在兩種線索條件下的眼跳方向錯(cuò)誤率都較高，且在外源型線索條件下，比正常兒童的正確眼跳潛伏期長。李秀紅等選取了閱讀障礙組和對照組，利用眼動(dòng)追蹤技術(shù)考察被試進(jìn)行漢字短文閱讀時(shí)的眼動(dòng)特點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，在讀文章時(shí)，閱讀障礙兒童表現(xiàn)出異常眼動(dòng)，平均注視時(shí)間和平均眼跳幅度兩項(xiàng)眼動(dòng)指標(biāo)對閱讀障礙兒童的文章閱讀能力有明顯的預(yù)測作用。

閱讀障礙兒童在漢字識別時(shí)，形似錯(cuò)誤的占比例最大，字形的學(xué)習(xí)也落后于正常兒童。孟祥芝等研究發(fā)現(xiàn)漢語閱讀障礙兒童存在語音缺陷和字形識別缺陷。王曉辰等通過言語認(rèn)知測驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)閱讀障礙兒童的語音意識加工和正字法加工的成績較差，說明存在正字法缺陷和語音缺陷。李軼楠等通過要求漢語閱讀障礙兒童和正常兒童來甄別相近詞義的詞語和真假字辨別，考察閱讀障礙兒童在字形加工和字義加工過程的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)閱讀障礙兒童在兩方面的成績明顯低于正常兒童。隋雪等同樣采取了眼動(dòng)追蹤技術(shù)，考察閱讀障礙兒童在詞匯閱讀中的眼動(dòng)特點(diǎn)，在閱讀真假詞時(shí)，閱讀障礙兒童的注視時(shí)間更長、注視次數(shù)更多，正確率低于正常兒童，說明閱讀障礙兒童的字形表征能力較差，存在正字法意識的缺陷。

由此可見，視覺加工能力對于閱讀而言至關(guān)重要，相當(dāng)一部分閱讀障礙者存在視覺缺陷，這可能是他們閱讀障礙形成的原因，對這一部分閱讀障礙者而言，視覺缺陷所造成的視知覺障礙一旦得以克服，會極大改善他們的閱讀水平，所以閱讀障礙篩選標(biāo)準(zhǔn)的確定就顯得至關(guān)重要。目前使用較多的有3種篩選模型，即智商——成績差異模型，基于閱讀成分理論的“閱讀障礙的成分模型”以及近年來逐漸流行的基于腦的閱讀障礙的診斷。但是缺乏一套科學(xué)、規(guī)范、為國際學(xué)術(shù)界所廣泛接受的漢語發(fā)展性閱讀障礙的評估方法。研究者根據(jù)我國實(shí)際情況，以不同的角度為切入點(diǎn)陸續(xù)編修了系列診斷量表。國內(nèi)閱讀障礙的診斷和篩選基本采用定量分析的方法，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化量表檢測閱讀障礙。

艾偉、楊清等人于1943年編制的《小學(xué)國語默讀診斷測驗(yàn)》用于閱讀障礙的檢測，這標(biāo)志著國內(nèi)首次出現(xiàn)真正的默讀診斷測驗(yàn)。劉翔平等人于2002年編制了《兒童語言學(xué)習(xí)困難診斷測驗(yàn)》來測驗(yàn)閱讀障礙。楊志偉、龔耀先根據(jù)認(rèn)知心理語言學(xué)與神經(jīng)語言學(xué)理論，結(jié)合閱讀障礙的癥狀學(xué)特點(diǎn)，于1997年編制了《漢語閱讀技能診斷測驗(yàn)（CRSDT）》。吳漢榮等對兒童漢語閱讀障礙量表進(jìn)行了初步編制，通過問卷調(diào)查的方式檢查《兒童漢語閱讀障礙量表》的信度與效度，發(fā)現(xiàn)該表設(shè)計(jì)合理，有良好的信度與效度，符合量表編制要求，可以適用于兒童漢語閱讀障礙的篩查。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，該量表在后續(xù)的閱讀障礙診斷中用相對合適。蓋笑松、楊芳等于2006年編制了《漢語閱讀障礙兒童識字狀況測驗(yàn)（CCLD）》，CCLD 測驗(yàn)既可以靜態(tài)地反映兒童當(dāng)前的識字總量，又可以動(dòng)態(tài)地反映兒童的識字能力，對閱讀障礙的診斷起輔助作用。

綜上所述，國內(nèi)外學(xué)者對發(fā)展性閱讀障礙從發(fā)病機(jī)理、各類亞型、篩選標(biāo)準(zhǔn)及診斷進(jìn)行了長期系統(tǒng)的研究，但更多的研究來源于心理學(xué)和行為認(rèn)知方面的研究，作為從事視功能疾病治療的眼視光學(xué)專家對此研究甚少。國外已經(jīng)形成了標(biāo)準(zhǔn)的閱讀障礙診療流程，而我國大陸目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的與視覺相關(guān)的閱讀障礙診療流程，更缺乏在視光領(lǐng)域“與視覺相關(guān)的閱讀障礙”的干預(yù)措施。?