“保險+醫療”模式在江蘇地區推行中醫療機構的應對研究

2020-09-12 21:58:55金潤銘劉曉玲陳雨露黃思琦

企業科技與發展 2020年8期

金潤銘　劉曉玲　陳雨露　黃思琦

【摘要】文章主要采用采訪調查法，研究“保險+醫療”模式在江蘇地區推行的可能路徑。江蘇地區的保險產業十分發達，2019年保費收入高達3 750億元，高居全國第二，已具備推行該模式的基本經濟條件。發展“保險+醫療”創新模式是由于信息不對稱，保險公司不具備大量患者的數據進行產品設計，缺乏有能力開拓市場且管理醫療相關領域的全方位人才。但保險公司的劣勢卻是醫院的優勢。醫院可以幫助保險公司采集保險公司開發新的保險產品所需要的數據資料。如此一來，保險公司就可以直接獲得投保人的健康信息，從而精準地對醫療保險產品定價，與醫院在一定程度上實現信息共享，實現更好的資源配置。

【關鍵詞】“保險+醫療”;合作模式;信息共享

【中圖分類號】F84 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-0688（2020）08-0252-03

0 引言

不管是從國家實施的政策扶持上，還是從居民需求上來看，我國的商業健康保險都面臨巨大的挑戰，同樣也是巨大的發展機會。如果要取得進一步發展，中國的健康保險產業勢必要采取必要的措施解決過快增長的醫療費用這一迫在眉睫的問題。因為信息不對稱的問題，所以當前迫切需要一個方法來極大地降低醫療賠付中存在的道德風險，促進醫療保險業的發阿展和完善。

“保險+醫療”模式可以減少賠付中的道德風險，實現保險和醫療的深度合作。在這種模式下，事先已經購買了商業保險的投保人前往定點醫院看病時，投保人醫療賬單的費用，只要包括在商業險的范圍內（治療使用藥物不得超出報銷范圍），保險公司和醫院進行實時結算。這樣的模式可以有效地縮短患者的報銷流程，不但讓患者的索賠過程更加方便，而且減少了醫療費用的支出，減少患者的經濟壓力。對醫院來說，“保險+醫療”模式可以有效地提升許多醫療資源（醫療設備、病床等）的利用效率，解決治病過程中產生的費用飛增這一長期性問題。這些好處是因為在這種模式下，醫院同時擔任了付費方和服務方的角色。在這種情況下，醫院自身對于處方的監管會更加認真且嚴格。長此以往，醫院的上層領導出于長期利益的考慮，將會更加重視醫療質量，如此一來，更高的醫療質量意味著更少的住院時間，病人的平均住院天數也會大大降低，病床流轉率會大大提高。在這種模式下，醫院有理由削減自己的開支，用最少的、最有效的資源去幫助患者進行病前、病后的健康管理，以減少后續的健康費用支出。這樣的保險產品無疑可以大幅減少醫院本身的費用支出。保險公司和醫院的這種直賠式服務和報銷結算系統將完全改變過去的模式——患者墊付后依據賬單和保單尋求保險公司賠付，實現一次保險業的大革新。

在全球范圍內，保險與醫療相互合作的成功案例也有許多。美國早已建立了著名的“凱撒模式”;韓國的三星集團建立的三星醫院是韓國醫療水平最高的醫院之一;德國早在俾斯麥時期就在探索保險和醫療合作的方式;我國的山東濰坊陽光融合醫院、南京市仙林泰康鼓樓醫院都正在嘗試保險和醫療合作新模式。

1 研究綜述

截至2018年底，江蘇地區60歲及以上老年社會人口高達1 805.27萬，占戶籍人口的23.04%，較2017年同期增加49.06萬，占戶籍人口結構比重增長0.53個百分點。由此看來，江蘇地區的人口健康老齡化的形勢無疑是復雜且嚴峻的，這也給現存的商業醫療健康險帶來了巨大的壓力。根據聯合國規定的標準，江蘇早已步入“深度老齡化社會”階段。顯而易見的是，數量眾多的老年人群體對醫療和健康的基本需求必然與日俱增，醫療需求的遞增必然會導致醫療支出的增加。要想減輕傳統模式下基本醫保基金的支付壓力，必須嘗試探索開發新模式遏制保費的過快增長。但是這種新模式也不能只服務老年人群體，也必須能夠滿足大眾對保險的多種多樣的需求。因此，“保險+醫療”模式的推行可以說勢在必行。而本文研究其推行的模式，更是具有深遠的意義。

2 美國的“保險+醫療”合作模式

美國在發展中積累了大量的經驗，尤其是在保險行業，美國在商業醫療健康險領域領先全世界一大步。美國的醫療工作者在管理式醫療上進行了大量的嘗試，并不斷總結經驗，建立了許多值得借鑒的先進機制，這些機制中有些十分適合我國學習。美國已有99.5%的商業健康保險公司實行了管理式醫療的模式，其中比較著名的就是美國的凱撒集團。

凱撒集團現在是美國較大的健康維護組織之一，擁有890萬會員，會員覆蓋美國的8個地區及9個州。78%為企業集團參保，17%為政府購買的老人與低收入者醫療保險，5%為個人參保。該集團基本架構為保險公司、醫院集團和醫生集團三位一體。凱撒集團的保險公司承擔的工作主要是銷售保險產品，并籌集經費。集團的醫院機構則承擔著保前體檢，保后維護投保人健康，為投保人提供醫療服務的義務。作為一個以獲得經濟利益為目的的大公司，凱撒集團與常規保險公司盈利方式相同，凱撒集團也僅僅對投保人在凱撒醫療機構內進行會診產生的開銷付費。但這種模式也存在一些例外：凱撒集團的有些會員會因為一些原因選擇在其他的醫院就診，此時他們在外部醫院所產生的一切醫療開銷，凱撒集團都沒有報銷醫療費用的義務。用一句話概括凱撒集團的保險和醫療就是相互獨立，一致對外。集團內部的醫生團體按規定不能前往其他醫療機構行醫，該團體依合同為集團服務。

作為一個醫療保險巨頭，凱撒集團斥巨資建立了一套先進的醫生患者信息交流系統，該系統具有許多的優點：實時性，醫生可以通過該系統與患者進行實時交流，進行實時診療，并給出健康意見;預警性，該系統可以監控醫生的行為，防止醫生給病人開出超出其需求的藥物，減少醫療開銷;方便性，在該系統上，病人可以實時預約排隊候診;大數據性，該系統本身包含了病人的一切健康數據，方便日后反復的復診。凱撒集團不像傳統的醫療機構，不會降低患者利益來減少自己的醫療開支。該集團通過先進的醫療服務來從根本上解決醫療費用過快增長的問題，切實維護患者利益。這種模式的成功案例十分值得其他國家借鑒與參考。

3 我國常規醫療保險合作模式存在的問題

我國醫保合作的模式主要是保險公司與醫療服務的提供方簽署合作協議，這樣，保險公司就具有了對醫療服務方行為的干預能力，具體體現在費用的監管和醫療效果的考核上。但是這樣的模式也存在兩個問題。

3.1 保險公司往往處于弱勢地位

許多的商業保險公司往往無法在事先找到醫療服務方，沒有機會在事先干預醫療服務方的醫療行為。保險公司獲得的往往只有投保人提供的理賠發票，因此在源頭上減少醫療支出的措施往往不能實現。

3.2 公立大型醫院的壟斷地位

目前我國私立醫院的數量已經超過公立醫院，但是在醫療服務質量等方面，公立醫院仍占據絕對優勢。大型三甲公立醫院的醫療服務價格低、成本低，因此推行該模式獲得的收益較小，它們未必會愿意推行實施新模式。相反，該模式的推行，很可能會在一定程度上限制醫生的診療。盡管保險公司希望與醫院合作，尋求一個與醫院共同盈利的方式，或是直接斥資投資醫院或建立醫院，但是在實際操作過程中往往會遇到各種難題。截至目前，國內尚未出現普遍認可的發展模式。

4 “保險+醫療”模式在江蘇地區的推行路徑

4.1 參股或控股方式

保險公司直接控有醫療機構的股份，因此能夠經過股東大會參加醫療機構的日常運營管理。參與運營管理后，保險公司就具備了監督管理的能力，保險公司可以要求醫院合理地削減醫療費用支出。同時，保險公司可以要求醫院共享病人的健康信息，以便于在保前依據每個人的健康狀況實行精準定價。區別于傳統的一刀切模式，這種方式可以讓健康的病人少花錢，同時不損害保險公司的利益。這種方式使得保險公司和醫療機構共同擔負盈虧，實現風險共擔，利益共享。

4.2 簽署合作協議

近些年，我國的保險公司主要通過與醫院簽訂協議的方式確定定點醫院來實現保險醫療的合作。在這種模式下，保險公司缺少機會直接監管醫療機構的醫療服務行為，難以減少醫療機構費用的支出（藥品和器械）。同時，由于信息不對稱，保險公司不能完全了解投保人的健康情況，在缺少信息的情況下，保險公司很難對自己的保險產品精準定價，因此只能選擇一個折中的較高的價格，這種價格也會抑制健康的投保人購買醫療險的意愿。

但是，如果實行“按數目付費”或“按病型付費”的方式。保險公司可以自主選擇醫療水平先進、信用狀況優良的醫院洽談合作事宜，實現這兩種付費方式中的一種或者兼而有之。若實行按數目付費的方式，保險公司每個月根據投保就診的數量，交一筆固定的費用給醫院，由醫院完全承擔投保人的醫療服務義務。在這種模式下，醫院必須自行承擔超出保險公司支付費用部分的支出，而低于保險公司支出費用的部分將作為盈余的收入，全部歸醫院獲得。由此一來，受利益驅使，醫院就會避免給病人做不必要的檢查，避免開一些昂貴的不必要的藥物。若實行按病種付費，保險公司和醫院簽訂合作協議，協商好每一種疾病治療的方案、過程和費用。這種方式下，投保人去醫院就醫時，醫院直接根據協議中確定的價格向保險公司索要治療費用。醫院也必須根據協議中規定的治療方案和藥物對投保人進行診療。這種模式可以實現精準定價，控制賠付成本。

4.3 由保險公司直接建立醫院

就像美國的凱撒集團一樣，保險公司和醫院同屬一個集團。因為共同利益關系，所以這種模式對醫療費用的控制效果最好。但是，保險公司新建醫院所投入的資本往往巨大，而本身盈利效果有限，除非有政策支持，否則實施效果未必理想。目前，南京仙林鼓樓醫院正在嘗試該模式。

參考文獻

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