多層螺旋計算機斷層掃描及胃腸道腫瘤標(biāo)志物對進(jìn)展期胃癌和原發(fā)性胃淋巴瘤的鑒別診斷價值

王勇，崔紅領(lǐng)，林運智，崔慶周

漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院（漯河市中心醫(yī)院）影像科，河南 漯河462000

進(jìn)展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）是指胃癌侵犯固有肌層及以下的胃癌，原發(fā)性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）是原發(fā)于胃黏膜固有層和黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，AGC和PGL影像表現(xiàn)相似，但是兩者的治療方式和預(yù)后存在很大差異[1-2]，因此準(zhǔn)確診斷非常重要。既往研究常常單純從影像征象區(qū)分兩者[3-5]，易受診斷醫(yī)師個人經(jīng)驗的影響且未結(jié)合臨床資料。胃腸道腫瘤標(biāo)志物對于胃腸道腫瘤的鑒別也具有重要的意義，因此本研究擬對比AGC和PGL的影像學(xué)征象及胃腸道腫瘤標(biāo)志物的差異并評價影像學(xué)征象、胃腸道腫瘤標(biāo)志物及二者聯(lián)合的診斷效能，以探討更好鑒別AGC和PGL的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月至2019年4月在漯河市中心醫(yī)院經(jīng)病理證實為AGC及PGL患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]且由病理證實；②確診前有三期增強掃描圖像，圖像符合診斷要求，有完整胃腸道腫瘤標(biāo)志物數(shù)據(jù)；③計算機斷層掃描（CT）檢查、實驗室檢查前未進(jìn)行手術(shù)及放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胃腸道手術(shù)史；②既往有胃外淋巴瘤病史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入AGC 24例及PGL 15例。24例AGC患者中，男性10例，女性14例；年齡33～85歲，平均（66.00±13.07）歲。15例PGL患者中，男性7例，女性8例；年齡34～79歲，平均（58.40±10.96）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

CT檢查前所有患者均禁食6～8 h，檢查前15 min飲水800～1000 ml。所有患者均使用Philips Brilliance 64排CT機掃描，采用仰臥位三期增強掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合，對比劑為碘佛醇（320 mgI/100 ml），劑量為1.5 ml/kg，注射速度3 ml/s，分別延遲30、60、120 s行動脈期、門脈期、延遲期掃描，掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚5 mm，螺距5 mm，薄層重建1 mm。

1.3 圖像分析

病灶強化程度測量：由于相關(guān)研究表明AGC和PGL平掃與靜脈期CT值有差異[5]，因此本研究分別測量病變顯示最佳層面平掃及靜脈期CT值，測量時感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）置于病灶中央，避開壞死、囊變及血管結(jié)構(gòu)，測量3次取均值，病灶強化程度為靜脈期CT值與平掃CT值之差。

主觀征象評估：由2名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的情況下獨立進(jìn)行影像征象評估，意見不一致時，經(jīng)過協(xié)商一致后記錄主觀評估結(jié)果。評估的內(nèi)容主要包括：①胃周脂肪浸潤，如果病變部位的漿膜層不光滑，周圍脂肪間隙不清晰，可見軟組織密度灶，則為胃周脂肪浸潤，否則為陰性；②黏膜白線征，如果動脈期或門靜脈期病灶近胃腔表面出現(xiàn)了增粗、帶狀、中斷樣，結(jié)節(jié)狀明顯強化[8]，則為黏膜白線征陽性，否則為陰性；③腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)最小徑大于10 mm，則為存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，否則為陰性。

1.4 胃腸道腫瘤標(biāo)志物檢測

血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、糖類抗原 724（carbohydrate antigen 724，CA724）腫瘤標(biāo)志物檢測方法：患者空腹6 h以上，采集肘靜脈血約4 ml，離心后取上清液，置于-20℃冰箱保存。采用美國貝克曼公司Access 2全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，按試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行操作，各項腫瘤標(biāo)志物正常值參照說明書。正常參考值：CEA為0～4.7 ng/ml，CA19-9為0～39 U/ml，CA724為0～6.9 U/ml。統(tǒng)計患者術(shù)前胃腸道腫瘤標(biāo)志物含量，超過正常參考值即為陽性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0和Med Calc 18.2-.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under curve，AUC）評價診斷效能，并采用Delong檢驗比較診斷效能差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AGC和PGL患者CT表現(xiàn)和胃腸道腫瘤標(biāo)志物的比較

AGC和PGL患者CT表現(xiàn)中黏膜白線征、病灶強化程度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而胃周脂肪浸潤、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。AGC和PGL患者胃腸道腫瘤標(biāo)志物中CEA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而CA19-9、CA724比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1、圖1）

表1 AGC和PGL患者CT表現(xiàn)和胃腸道腫瘤標(biāo)志物的比較

2.2 CT表現(xiàn)、胃腸道腫瘤標(biāo)志物及聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能

CT表現(xiàn)、胃腸道腫瘤標(biāo)志物和聯(lián)合應(yīng)用的AUC 值分別為 0.88（0.73～0.96）、0.75（0.58～0.87）、0.97（0.86～0.99），兩兩比較，CT表現(xiàn)與胃腸道腫瘤標(biāo)志物的AUC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合應(yīng)用AUC值分別高于CT表現(xiàn)及胃腸道腫瘤標(biāo)志物，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合應(yīng)用時靈敏度、準(zhǔn)確度最高。（表2、圖2）

表2 CT表現(xiàn)、胃腸道腫瘤標(biāo)志物及聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能

圖2 CT表現(xiàn)、胃腸道腫瘤標(biāo)志物及聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷AGC和PGL的ROC曲線

3 討論

本研究通過對比AGC和PGL的CT表現(xiàn)及胃腸道腫瘤標(biāo)志物的差異，發(fā)現(xiàn)黏膜白線征、病灶強化程度、CEA可用于鑒別AGC和PGL，而AGC和PGL在胃周脂肪浸潤和腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面無差異，CT表現(xiàn)和胃腸道腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用較單一方法具有更好的診斷效能。

多層螺旋CT在鑒別AGC和PGL中具有重要的價值，可以通過各種影像表現(xiàn)對兩者進(jìn)行鑒別。本研究表明AGC患者中黏膜白線征多見，黏膜白線征主要表現(xiàn)在動脈期及靜脈期出現(xiàn)的黏膜表面斑片狀或條索狀的強化，由于AGC較PGL有較多新生血管，而且主要集中在腫瘤表面[4,9]，因此更容易出現(xiàn)黏膜白線征，這與既往研究一致[3]。本研究還表明AGC的病灶強化程度高于PGL，主要是由于AGC能產(chǎn)生大量的血管內(nèi)皮生長因子促進(jìn)腫瘤血管生成，且生成血管多為不成熟的毛細(xì)血管，而PGL起源于胃黏膜固有層和黏膜下層淋巴濾泡細(xì)胞，細(xì)胞排列緊密，血供不豐富，所以AGC的病灶強化程度高于PGL[5]。本研究中AGC和PGL患者胃周脂肪浸潤情況無差異，有研究表明PGL出現(xiàn)胃周脂肪浸潤的概率低于AGC[10-11]，但也有文獻(xiàn)表明二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3,12]，可能與CT成像對該征象顯示欠佳及主觀因素影響有關(guān)，從而判斷過度[13]。AGC和PGL均可出現(xiàn)胃周淋巴結(jié)腫大及腹膜后淋巴結(jié)腫大，這與既往研究的結(jié)果[12]是一致的，但是也有一些鑒別點可以進(jìn)行區(qū)分，如PGL淋巴結(jié)多出現(xiàn)在腎門下，AGC淋巴結(jié)多出現(xiàn)壞死等[3]。

胃腸道腫瘤標(biāo)志物是胃腸道腫瘤的重要檢查方法，具有方便快捷、檢測費用低的優(yōu)點，但存在靈敏度、特異度低的問題，可以用于胃腫瘤的早期診斷，為臨床提供鑒別診斷信息[14]。本研究中發(fā)現(xiàn)AGC和PGL患者中CEA陽性情況存在差異，而CT征象與胃腸道腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用較單一方法能夠提高診斷效能。相關(guān)研究表明CEA在不同腫瘤中陽性率存在差異，如大腸癌CEA陽性率高于胃癌[15-16]，繼往文獻(xiàn)也表明腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合影像檢查可以提高肺周圍型病灶、卵巢上皮腫瘤、睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的診斷效能[17-20]。

既往有研究對比了影像組學(xué)模型及CT征象模型對AGC和PGL的鑒別診斷價值[10,12]，CT征象模型與本研究中CT表現(xiàn)模型診斷效能類似，本研究的CT表現(xiàn)與胃腸道腫瘤標(biāo)志物模型診斷效能稍高于影像組學(xué)模型。雖然影像組學(xué)模型對于CT表現(xiàn)的分析更為客觀，但由于其計算復(fù)雜、特征可靠性有待研究等不足尚未應(yīng)用于臨床，本研究中CT表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)志物數(shù)據(jù)更易獲得和分析，因此更適合應(yīng)用于臨床。

本研究不足之處：①PGL組樣本量偏少，可能會產(chǎn)生誤差，需要納入更多樣本進(jìn)一步研究；②可用于鑒別的CT征象較多，但本研究中只采用了較常用的指標(biāo)進(jìn)行研究，可能會對診斷效能產(chǎn)生影響，需要后期進(jìn)一步研究；③本研究僅采用了常用的胃腸道腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9、CA724，除此外還有CA125、CA242等，另外相關(guān)研究表明中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與消化系統(tǒng)腫瘤的嚴(yán)重程度及預(yù)后狀況等存在相關(guān)性[21]，它們是否可用于AGC和PGL的鑒別診斷均有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，AGC和PGL在CT征象、腫瘤標(biāo)志物上存在差異，應(yīng)用多層螺旋CT增強掃描并結(jié)合胃腸道腫瘤標(biāo)志物具有更高的診斷效能，有利于兩種疾病的鑒別。