多學科疼痛管理對甲狀腺癌患者術后疼痛、心理狀態的影響

賈雪麗，胡永艷，馮蕾

駐馬店市中心醫院麻醉科，河南 駐馬店463000

甲狀腺癌是臨床較常見的內分泌系統惡性腫瘤，多發于女性，是危害女性健康的第4大惡性腫瘤[1]。目前，根治性手術是其主要治療手段，但是，受手術創傷的影響，患者術后易出現不同程度的疼痛，不僅給生理、心理帶來了極大的傷害，還會影響術后恢復[2-3]。雖然，臨床針對術后疼痛已有多種治療藥物及操作手段，但未形成共識，導致疼痛控制效果不佳[4]。因此，以患者為中心、在多學科專家的指導下構建多學科疼痛管理模式具有重要意義。研究表明，多學科管理模式在不同科室及專家的協作下，能為患者提供科學、合理、有效的診療方案，被廣泛用于惡性腫瘤的診療中，是臨床醫學模式發展的重點及方向[5]。本研究立足于多學科管理模式，以期為甲狀腺癌術后患者的疼痛控制、心理狀態的改善提供參考，現報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年12月駐馬店市中心醫院收治的甲狀腺癌手術患者。納入標準：①經病理學檢查確診為甲狀腺癌；②年齡≥18歲；③術后意識清醒，溝通無障礙。排除標準：①合并心、肝、腎功能不全；②患有嚴重的精神疾病；③妊娠期或哺乳期女性。根據納入和排除標準，本研究共納入300例甲狀腺癌手術患者，根據圍手術期疼痛管理方式的不同將其分為觀察組和對照組，各150例。觀察組中，男48例，女102例；年齡18～75歲，平均（47.13±5.26）歲；病理類型：乳頭狀癌113例，未分化癌7例，髓樣癌13例，濾泡狀癌14例，混合型癌3例；手術方式：全甲狀腺切除術103例，腺葉+峽部切除術15例，患側腺葉+峽部+對側腺葉次全切除術13例，近全甲狀腺切除術9例，單側腺葉切除術7例，甲狀腺腫物切除術3例。對照組中，男 46例，女 104例；年齡 18～73歲，平均（46.57±5.14）歲；病理類型：乳頭狀癌109例，未分化癌11例，髓樣癌16例，濾泡狀癌12例，混合型癌2例；手術方式：全甲狀腺切除105例，腺葉+峽部切除術13例，患側腺葉+峽部+對側腺葉次全切除術12例，近全甲狀腺切除術10例，單側腺葉切除術6例，甲狀腺腫物切除術4例。兩組患者的性別、年齡、病理類型、手術方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受常規疼痛管理。于術前1 d進行訪視及知識宣教。術中給予氣管插管、全身麻醉，入室后常規建立靜脈通道，靜脈注射0.4 μg/kg舒芬太尼、1～2 mg/kg異丙酚、0.6 mg/kg羅庫溴銨進行麻醉誘導，使用0.8～1.5 MAC七氟醚維持麻醉深度，調節氧流量為1 L/min，同時注射4～6 mg/kg瑞芬太尼予以術中鎮痛；手術結束前30 min注射1～2 mg/kg氟比洛芬酯注射液，術后5 min給予0.075 mg鹽酸帕洛諾司瓊注射液，術后攜帶靜脈自控鎮痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）：100 μg舒芬太尼+20 mg地佐辛+5 mg地塞米松+100 ml生理鹽水，負荷量為3 ml，自控劑量為0.5 ml，持續劑量為1.5 ml/h，鎖定時間為15 min。患者回到病房后，由麻醉護士對患者的疼痛程度進行評估，并采用“三階梯鎮痛方案”予以鎮痛，術后24 h內評估4次，之后根據患者的疼痛程度確定評估次數，重度疼痛每日評估4次，中度疼痛每日評估2次，輕度疼痛每日評估1次，無痛不用評估。對疼痛劇烈患者，醫師應及時給予靜脈鎮痛。

觀察組患者采取多學科疼痛管理，具體過程如下：①成立多學科疼痛管理小組。由主治醫師、麻醉醫師、護士長和麻醉護士組成，小組成員經統一培訓后，共同制訂疼痛管理措施和手術麻醉方案。②超前鎮痛。患者入院后24 h內進行疼痛程度評估及相關知識宣教，依據評估結果實施分層管理，若視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分為2～3分，不予以鎮痛藥物治療，而通過針對性心理疏導、體位調整及聊天等方式緩解疼痛，每日評估1次，直至VAS評分為0或1分，于手術前3天口服非甾體類抗炎藥物塞來昔布，每次200 mg，每天2次；若VAS評分為4～5分，則口服非甾體類抗炎藥物（塞來昔布）+弱阿片類藥物（鹽酸曲馬多片），同時予以心理疏導，每日評估2次，直至VAS評分為0或1分；若VAS評分≥6分，則口服非甾體類抗炎藥物（塞來昔布）+強阿片類藥物（嗎啡），并輔助用鎮靜藥物如氯丙嗪、地西泮注射液等，同時予以心理疏導，用藥后60 min再次評估疼痛程度，及時調整鎮痛方案，每日評估4次，直至VAS評分為0或1分。術前30 min，靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉。③改進麻醉方式。采用頸叢神經阻滯+氣管插管全身麻醉的方式，患者取仰臥位于手術床，墊高肩部使頸部暴露，頭部后仰偏向阻滯對側。在超聲引導下找到第三頸椎的位置，采用0.258%布比卡因+1.33%利多卡因混合液對第三頸椎橫突處進行局部麻醉，然后使用18 G靜脈留置針進行穿刺，直至第三頸椎橫突外側，注入5 ml局部麻醉混合液，然后退出穿刺針，完成第三頸椎神經阻滯。依次完成第4頸椎神經阻滯，阻滯后20 min，開始氣管插管全身麻醉，操作過程包括術中鎮痛方式均同對照組。④術后鎮痛。術后采用多模式鎮痛方式，包括PCIA、三階梯鎮痛方案、體位指導、心理疏導、中醫針灸、音樂療法等。⑤健康宣教。向患者及家屬介紹術后疼痛的原因、對應的鎮痛方案、可能出現的并發癥及防治措施等，提高患者對疼痛的認知，指導患者正確描述疼痛，積極配合治療。宣教方式包括交談、發放宣傳手冊、播放視頻等。兩組患者的干預時間均為2周。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者術后1、12、24及48 h內的VAS評分，分值范圍為0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛[6]。②采用癥狀自評量表（the self-report symptom inventory，symptom checklist 90，SCL-90）[7]比較干預前后患者的心理狀態，該量表在臨床中應用較廣泛，共包括9個因子，分別是軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、恐怖、抑郁、焦慮、敵對、偏執、精神病性，含90個條目。采用Linker 5級評分法進行評分，癥狀由輕到重分別計為0、1、2、3、4分，分數越高表示心理狀態越差。③采用40項恢復質量評分量表（40-item quality of recovery questionnaire，QoR-40）[8]評估干預前后的恢復狀況，該量表包括5個維度，分別為情緒狀態、身體舒適度、心理支持、自理能力、疼痛，共40個條目，每個條目采用Linker 5級評分法進行評分，分值范圍為40～200分，分值越高表示恢復越好。④比較兩組患者的術后住院時間和醫療費用。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；重復測量數據采用重復測量方差分析，組間比較用LSD-t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分的比較

術后 1、12、24、48 h，觀察組患者的 VAS 評分均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者的VAS評分組間比較，差異有統計學意義（F組間=37.010，P組間＜0.05）；兩組患者術后不同時間點的VAS評分比較，差異有統計學意義（F時間=48.250，P時間＜0.05）；兩組患者的VAS評分在組間和時間上存在交互作用，差異有統計學意義（F交互=4114.385，P交互＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者術后不同時間點VAS評分的比較

2.2 兩組患者心理狀態的比較

干預前，兩組患者的SCL-90各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者的SCL-90各維度評分均低于本組術前，且均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 兩組患者恢復狀況的比較

干預前，兩組患者的QoR-40量表中情緒狀態、身體舒適度、心理支持、自理能力、疼痛維度及總評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者QoR-40量表的上述各維度評分及總評分均高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 兩組患者術后住院時間及醫療費用的比較

觀察組患者的術后住院時間明顯短于對照組患者，術中麻醉藥品費用、術后醫療費用均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表4）

3 討論

疼痛是患者術后常見的并發癥，包括實質性的急性疼痛和慢性疼痛，若急性疼痛不加以控制可進展為慢性的神經病理性疼痛或混合型疼痛[9]。甲狀腺癌手術患者由于手術范圍大、切口位置特殊，較其他手術患者更易產生疼痛感，且多為中度疼痛。相關研究指出，術后疼痛不僅會誘發患者產生心理應激反應，還會影響傷口愈合，甚至治療效果[10]。因此，有效的鎮痛管理模式對甲狀腺癌手術患者至關重要。多學科管理模式是由2個以上的相關學科組成診療團隊，通過結合疾病特點為患者提供科學、合理的診療方案，被廣泛用于腫瘤治療領域，并取得了較好的成效[11-12]。

表2 兩組患者干預前后SCL-90評分的比較（±s）

表2 兩組患者干預前后SCL-90評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后比較，P＜0.05

維度軀體化強迫人際關系恐怖抑郁焦慮敵對偏執精神病性時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后對照組（n=150）1.70±0.55 1.65±0.35 1.95±0.61 1.74±0.56 1.79±0.48 1.71±0.51 1.73±0.62 1.63±0.54 1.81±0.55 1.75±0.45 1.76±0.61 1.69±0.44 1.65±0.48 1.66±0.45 1.77±0.56 1.68±0.51 1.53±0.44 1.50±0.45觀察組（n=150）1.73±0.58 1.48±0.40a b 1.92±0.64 1.53±0.58a b 1.75±0.50 1.56±0.44a b 1.72±0.59 1.43±0.37a b 1.84±0.58 1.50±0.38a b 1.77±0.59 1.37±0.42a b 1.66±0.50 1.28±0.33a b 1.80±0.59 1.44±0.43a b 1.55±0.45 1.23±0.36a b

表3 兩組患者干預前后QoR-40評分的比較（±s）

表3 兩組患者干預前后QoR-40評分的比較（±s）

注：*與對照組干預后比較，P＜0.05

維度情緒狀態身體舒適度心理支持自理能力疼痛總評分干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后42.36±6.75 43.78±7.52*58.44±9.30 58.07±6.71*34.59±4.58 35.47±4.55*25.16±3.27 20.16±3.24*34.82±3.25 31.24±3.41*195.37±22.15 188.72±21.50*43.02±5.91 41.63±7.23 57.81±9.26 56.32±6.24 35.02±4.63 34.32±4.29 25.33±3.41 18.41±3.15 34.26±3.17 30.09±3.52 195.44±21.75 180.78±21.34時間 觀察組（n=150） 對照組（n=150）

表4 兩組患者術后住院時間及醫療費用的比較（±s）

表4 兩組患者術后住院時間及醫療費用的比較（±s）

組別觀察組（n=150）對照組（n=150）t值P值14.29±2.74 16.85±3.11 7.564＜0.01 574.16±108.32 825.14±120.50 18.971＜0.01 8500.47±1250.50 10034.20±1574.16 9.344＜0.01術后住院時間（d）術中麻醉藥品費用（元）術后醫療費用（元）

本研究結果顯示，觀察組患者術后1、12、24及48 h的VAS評分均低于對照組，表明多學科疼痛管理對甲狀腺癌患者術后疼痛控制效果更佳。研究顯示，術后疼痛多與前列腺素的合成和分泌有關，術前使用鎮痛藥物可減少手術應激反應引起的前列腺素的合成，降低中樞神經敏感性，加強術中鎮痛效果，從而有效緩解術后疼痛[13]。塞來昔布屬于選擇性環氧化酶-2抑制劑，可提高患者疼痛閾值，減少不良反應的發生[14]。孫曉群等[15]研究表明，在腹腔鏡手術中使用塞來昔布超前鎮痛可有效控制術后疼痛，減少追加鎮痛藥物的劑量。術后疼痛的原因較復雜，涉及中樞神經系統、外周神經系統多種傳導機制，若僅針對某一種機制進行鎮痛，不僅會增加鎮痛藥物的劑量，還會加重不良反應的發生風險。甲狀腺癌患者的手術切口位于頸部，該部位的神經分布較多，采取頸叢神經阻滯可增強術中鎮痛效果，延長術后鎮痛時間，是頸部手術常用的一種局部麻醉方式[16]。既往研究發現，在老年甲狀腺患者術中使用雙側頸叢神經阻滯復合靜脈全身麻醉能降低術后24 h內惡心、嘔吐的發生率，緩解術后48 h內的疼痛[17]。

研究表明，術后疼痛涉及生理、心理兩方面，疼痛的緩解能減少手術患者的心理應激反應。本研究結果顯示，觀察組患者SCL-90中的各維度評分均低于對照組，表明多科學疼痛管理可改善患者的心理狀態[18]。另外，既往文獻顯示，受各方面影響，甲狀腺癌患者術后易產生應激反應，加重疼痛，針對性心理疏導及健康干預可降低其肌肉緊張度，穩定大腦的結構和功能，發揮一定的鎮痛作用，從而維持良好的心理狀態[19]。本研究于患者圍手術期應用藥物進行鎮痛的同時對患者進行心理疏導，有效改善了患者的心理狀態。相關動物實驗結果顯示，疼痛應激和心理應激能夠降低大鼠的疼痛閾值，促進神經遞質5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺的釋放[20]。這兩種應激源可引起身心問題的發生，導致患者生活質量下降。因此，通過控制疼痛、降低心理應激反應，能夠促進患者術后恢復，提高生活質量。本研究結果顯示，觀察組患者的QoR-40中各維度的評分及總評分均明顯高于對照組，提示多學科疼痛管理能促進患者術后恢復。多學科疼痛管理可通過多模式、多途徑的麻醉方案以及三階梯鎮痛模式為患者制訂針對性的鎮痛方案，使患者的生理、心理均得到治療，從而促進術后恢復[21-22]。本研究中，觀察組患者的術后住院時間、術中麻醉藥品費用及術后醫療費用均少于對照組，表明多學科疼痛管理具有更高的經濟效益，值得臨床推廣。既往研究結果亦表明，相比于單純靜脈復合麻醉，硬膜外復合全身麻醉用于賁門癌根治術中有利于患者術后恢復，減少醫療費用[23]。

綜上所述，多學科疼痛管理不僅能夠有效控制甲狀腺癌患者的術后疼痛感，改善其心理狀態，促進術后恢復，還能夠縮短術后住院時間，減少醫療費用。