經橈動脈途徑脾動脈栓塞術經驗探討

趙瑞峰 朱旭瑤 信嘉軒 李雙

脾功能亢進是臨床上常見病、多發病，以往該疾病常常選擇外科脾臟切除術進行治療，隨著介入放射學的發展，脾動脈栓塞術已經成為治療脾功能亢進的首選方法。脾動脈栓塞介入入路常常選擇經股動脈途徑，但是經股動脈途徑入路患者常常需要壓迫制動24 h，患者體驗欠佳。目前，有學者報道[1-5]通過改變術式采用經橈動脈穿刺超選擇性治療心腦血管疾病，打破了固有的傳統模式。在周圍血管中的介入治療中，由于經橈動脈途徑路徑較長，血管彎曲較多，限制了該途徑的應用。近年來，經橈動脈途徑行肝癌的介入治療及神經介入治療有所報道，脾動脈與肝動脈共同起自腹腔干動脈，所以采用經橈動脈途徑行脾動脈栓塞術理論上是可行。本研究采用經橈動脈途徑行脾動脈栓塞術，旨評價該途徑的安全性及可行性，探討經該途徑的初步經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年3月—2019年3月，共有60例肝硬化繼發的脾功能亢進患者接受了脾動脈栓塞術治療，所有患者經臨床、影像和實驗室檢查均診斷為乙型肝炎肝硬化和脾功能亢進，患者肝功能Child-Pugh分級A級，所有患者均通過影像學檢查觀察脾動脈走行及迂曲程度，分析腹腔干開口類型。其中20例采用經橈動脈途徑（橈動脈組），40例采用經股動脈途徑（股動脈組）。橈動脈組患者年齡47～68歲，平均（61.25±2.45）歲，男性10例、女性10例；股動脈組患者年齡在45～68歲，平均（63.45±1.83）歲，男性20例，女性20例，兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05），可以進行分析比較。入選標準：乙型肝炎肝硬化患者，影像學證實脾腫大，白細胞（WBC）計數＜3.0×109/mL，血小板（PLT）計數＜60×109/mL，Child-Pugh A或B。排除標準：其他原因引起的肝硬化，總膽紅素≥85 μmol/L，Child-Pugh C，肝癌或其他腫瘤患者，伴大量腹水或肝性腦病，嚴重凝血功能障礙，腎、心臟和血液疾病患者。在本研究中，所有患者均簽署了知情同意書，并參加了經機構審查委員會批準的機構方案（編號：Z2018S041）。

1.2 手術方法

橈動脈組患者術前行Allen 試驗，檢查橈動脈、尺動脈血流情況。常規消毒左手及前臂皮膚，鋪無菌巾，選腕橫紋上 1～2 cm 橈動脈搏動最強處為穿刺點， 用少量配制的混合液（2%利多卡因5 mL+含 500 μg 的硝酸甘油 5 mL）行局部麻醉后，行 Seldinger法穿刺，置入 5 F橈動脈鞘（日本 Terumo 公司），經鞘管向橈動脈內注射肝素2 000 U及上述混合液 5 mL。沿動脈鞘引入超滑導絲及導管，導管選擇長度110～125 cm MPA、cobra導管（美國Codis公司），將導管置入腹主動脈胸12-腰1水平，反復尋找腹腔干動脈開口，尋找成功后，導絲及導管配合將導管選入脾門處動脈或脾臟中、下極動脈，以300～500 μm、500～700 μm的Embosphere微球或明膠海綿進行栓塞，栓塞體積控制40%左右，必要時使用長度260 cm超硬導絲及長度135～150 cm微導管。術后采用樂普公司生產橈動脈充氣式壓迫止血器，充氣12 mL進行壓迫，每1小時釋放2 mL氣體，共壓迫6 h。股動脈組患者常規消毒雙側腹股溝區，Seldinger 法穿刺右側股動脈，穿刺成功后置入5F動脈鞘。余手術操作同橈動脈組。術后穿刺點加壓包扎，患者臥床，右下肢制動24 h。

1.3 觀察指標

統計2組患者手術成功率；術后3天、7天、1個月、3個月患者白細胞和血小板計數；患者術后反應；并發癥發生情況；平均手術時間；平均射線劑量情況。

1.4 統計學分析

所有數據應用SPSS 13.0軟件包進行統計分析，針對計量資料采用（）表示，組間比較使用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗進行統計學分析。數據檢驗水準α=0.05，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

60例患者中，術后3天、7天、1個月、3個月的白細胞和血小板水平均明顯高于治療前；所有患者均出現不同程度疼痛、發熱、惡心、嘔吐等栓塞后綜合征表現，對癥治療后好轉；無嚴重感染、膿腫、門靜脈血栓等并發癥發生；經橈動脈途徑患者與經股動脈途徑患者術后復查白細胞及血小板均升至正常水平，療效無顯著性差異（P＞0.05），見表1、2。20例經橈動脈途徑手術平均時間（36.90±1.21）min，平均X射線劑量（202.40±3.10）mGy，40例經股動脈途徑手術平均時間（36.08±2.52）min，平均X線劑量（199.90±6.71）mGy，無顯著性差異（P＞0.05），見表3。橈動脈組有2例患者術后隨訪發現橈動脈閉塞，其中1例術中出現痙攣現象。

3 討論

3.1 經橈動脈入路的優、缺點

近年來，越來越多的研究報道證實在冠狀動脈造影術中應用經橈動脈穿刺術優于經股動脈穿刺[6]。而在外周血管介入手術中，橈動脈一般不作為首選入路，常為經股動脈等入路后的備選途徑。本著提高患者舒適度、減少穿刺并發癥等目的，本研究嘗試經橈動脈途徑行脾動脈栓塞術，取得了成功，初步證明了經橈動脈途徑的介入治療安全、可行[7]。經橈動脈入路的優點為：橈動脈為易于觸及淺表動脈，周圍無重要的血管和神經，橈動脈不在關節上，不需要嚴格的制動，術后易于壓迫止血，減少了患者的制動時間，患者較為舒適，橈動脈吻合豐富，不易缺血。經橈動脈入路的缺點為：橈動脈血管較細，扭曲、狹窄，容易發生痙攣及閉塞，路徑較長，不確定因素較多，穿刺難度高，學習曲線較長。相比經橈動脈途徑，經股動脈途徑患者普遍存在較高的迷走神經反射、假性動脈瘤、出血等并發癥，對其術后康復造成不良影響[8]。

表1 兩組患者治療前后白細胞（WBC）的變化(×109/L)

表2 兩組患者治療前后血小板（PLT）的變化(×109/L)

表3 兩組患者手術時間及射線劑量（）

表3 兩組患者手術時間及射線劑量（）

組別 手術時間（min） 射線劑量（mGy）橈動脈組（n=20） 36.90±1.21 202.40±3.10股動脈組（n=40） 36.08±2.52 199.90±6.71 t值 1.715 1.793 P值 0.092 0.053

3.2 橈動脈痙攣、閉塞情況分析及處理方法

橈動脈穿刺的并發癥主要分為嚴重并發癥和輕微并發癥，嚴重并發癥主要包括肢體缺血、假性動脈瘤以及任何需要外科手術的并發癥和死亡，較小的并發癥主要包括橈動脈搏動減弱或消失、局部血腫形成、局部疼痛、橈動脈痙攣等[9]。橈動脈為Ⅲ型肌性動脈，富含 α- 1 受體易收縮，在經橈動脈途徑的冠脈造影術中，2%～22%患者出現橈動脈痙攣現象。本研究1例術中發生了橈動脈痙攣，發生率為5%，在文獻報道范圍[10]。相對于股動脈，橈動脈顯得細小，使人們對穿刺可行性和術后通暢性產生疑問，部分患者需多次行介入手術，如何保持橈動脈持續通暢曾是首要擔心的問題之一。本研究橈動脈閉塞發生2例，與 Fischman 等[11]1 512 例次超聲引導下 98.2%的穿刺成功率相似。本組結果也顯示，絕大部分患者在術后橈動脈保持通暢，可行再次或多次穿刺插管。

分析本組病例發生的1例橈動脈痙攣，可能與引入導絲及導管過程中操作粗暴有關，2例橈動脈閉塞患者術后均出現壓迫時間較長，病房護士沒有嚴格按照時間進行排氣有關。預防橈動脈痙攣及閉塞的方法推薦2%利多卡因 5 mL+含 500 μg 的硝酸甘油 5 mL行局部麻醉后，置入血管鞘后經鞘管向橈動脈內注射肝素2 000 U 及上述混合液 5 mL，盡可能快速高壓注射，爭取將上述藥物注射至肘關節水平。術后壓迫時間及力度避免過長、過大。

3.3 橈動脈途徑脾動脈插管相關問題探討

經橈動脈途徑行脾動脈超選擇性插管受到以下因素制約。首先路徑需要經過主動脈弓進入降主動脈，尤其對于Ⅲ型主動脈弓患者，常常較為困難。此時可使用Cobra導管或豬尾導管，利用其頭端的形態常常可以成功進入降主動脈。其次從橈動脈至脾動脈路徑常常較長，普通導管難以到達，我們使用Cordis公司長度125 cm MPA導管常常可以超選成功，術前仔細評估患者路徑的長度，針對性選擇合適長度的導管，對于瘦小女性患者，100 cm Cobra也可成功到達靶血管。最后脾動脈的形態迂曲，部分患者脾動脈走行較為迂曲，使導管很難深入脾動脈遠端，從而無法栓塞，此時可使用超滑、超硬導絲，增加支撐力，部分患者可獲得成功，若仍無法跟進導管，可使用長度150 cm微導管進行超選擇插管。以上三個難點，術前CTA評估主動脈弓、腹腔干形態及脾動脈形態較為重要，但一定程度增加患者費用，故選擇橈動脈入路的同時，不排除股動脈入路，常為較為明智的選擇。

3.4 橈動脈入路與股動脈入路對比分析

橈動脈與股動脈入路行介入治療的對比分析在冠脈介入上報道較多，Brancheau等[12]在研究中指出，股動脈入路急診冠脈介入對于合并高血壓、肥胖患者，穿刺難度較大。對于接受抗凝治療患者，股動脈入路并發癥的發生率顯著上升。李大慶[13]研究對于行經動脈介入治療患者，橈動脈穿刺可有效減輕患者痛苦，降低并發癥發生的風險，建議臨床推廣應用。劉繼軒等[14]對經股動脈與經橈動脈腎動脈造影劑支架置入的安全性和有效性進行比較，得出結論，經橈動脈組的手術時間和射線劑量高于經股動脈組；造影劑用量、造影成功率和并發癥發生率無明顯差異；橈動脈組的舒適度明顯高于股動脈組。

本研究證明在脾動脈栓塞術中，經橈動脈入路相對于股動脈，患者無需臥床制動，可以走進導管室走出導管室，體驗較佳；橈動脈止血相對簡單，穿刺并發癥發生率較低，程度較輕；部分初學者橈動脈入路操作時間較長，超選擇插管時透視劑量可能較多，但是經過一段時間的學習曲線便能避免上述情況，本組患者手術時間和射線劑量對比股動脈入路無顯著性差異；經橈動脈入路管徑較細，容易痙攣，路徑較長，不確定因素較多，匹配器械相對較多。

綜上所述，經橈動脈入路行脾動脈栓塞術，患者體驗佳、并發癥少，操作難度及射線劑量與股動脈差異小，是值得推廣的一項新技術。由于不確定因素較多，術前評估較為重要，股動脈途徑入路，可作為備選入路。