李認認 朱錦明

[摘要] 目的 探討剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的妊娠結局及影響因素。 方法 選取2019年1～12月在徐州市婦幼保健院分娩的符合剖宮產后陰道試產（TOLAC）條件的孕婦1024例，其中882例選擇重復剖宮產（ERCS）為ERCS組，經陰道分娩（VBAC）者91例為VBAC組，TOLAC失敗轉剖宮產者51例為TOLAC失敗組。比較ERCS與VBAC組新生兒及分娩情況，另探討影響陰道分娩成功的相關因素。 結果 VBAC組新生兒窒息率顯著高于ERCS組（P<0.05），產后出血率、產褥病率、住院費用和住院時間顯著低于ERCS組（P<0.05）。VBAC組與TOLAC失敗組陰道分娩史、宮頸評分及胎兒體重有顯著差異（P<0.05），多因素Logistic回歸分析顯示，宮頸評分、胎兒體重是VBAC成功的影響因素。 結論 嚴格把握瘢痕子宮再次陰道分娩的適用證的情況下TOLAC是可行的，宮頸評分高及胎兒體重低是VABC成功的有利因素。

[關鍵詞] 瘢痕子宮;再次妊娠;陰道分娩;妊娠結局

[中圖分類號] R714.15? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）19-0072-04

Analysis of pregnant outcome and related factors of vaginal birth after cesarean section

LI Renren ZHU Jinming

Department of Obstetrics， Xuzhou Maternal and Children Health Care Hospital in Jiangsu Province， Xuzhou 221000，China

[Abstract] Objective To explore the pregnancy outcome and influencing factors of re-pregnancy vaginal delivery after cesarean section. Methods 1024 pregnant women meeting the conditions of trial of labor after cesarean（TOLAC） who delivered at Xuzhou Maternity and Child Health Care Hospital from January to December 2019 were selected. Among them，the 882 who chose elective repeat cesarean section（ERCS） were taken as the ERCS group，the 91 who had vaginal birth after cesarean section（VBAC） were taken as the VBAC group，the 51 who suffered the failure of TOLAC and transferred to cesarean section were taken as the TOLAC failure group. The newborn and delivery situation in the ERCS group and the VBAC group were compared， and the related factors affecting the success of vaginal delivery were also explored. Results The neonatal asphyxia rate in the VBAC group was significantly higher than that in the ERCS group（P<0.05）， and the postpartum hemorrhage rate，puerperal morbidity， hospitalization expense and time were significantly lower than those in the ERCS group（P<0.05）. There were significant differences in vaginal delivery history， cervical scores and fetal weight between the VBAC group and the TOLAC failure group（P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that cervical scores and fetal weight were the influencing factors of VBAC success. Conclusion TOLAC is feasible when the indications of vaginal delivery of scarred uterus are strictly grasped. High cervical scores and low fetal weight are favorable factors for VBAC success.

[Key words] Scarred uterus; Re-pregnancy; Vaginal delivery; Pregnancy outcome

我國的剖宮產率高達40%～60%[1，2]，已遠超國際標準，隨著“二胎”政策的放開，有剖宮產史的孕婦明顯增加，這部分孕婦再次面臨著分娩方式的選擇。1916年外國學者提出了“一次剖宮產，次次剖宮產”的說法[3]，直接否定了瘢痕子宮再次妊娠后選擇陰道分娩的可能性。然而隨著醫療水平及剖宮產技術的顯著提高，越來越多瘢痕子宮的孕婦再次妊娠選擇經陰道分娩（trial of labor after cesarean section，TOLAC）。這也成為我們廣大產科醫生面臨的新問題，本文回顧性分析了徐州市婦幼保健院2019年1～12月住院分娩的瘢痕子宮孕婦臨床資料，探討VBAC的妊娠結局及相關影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1～12月住院分娩的孕周≥28周的瘢痕子宮孕婦，剔除不符合TOLAC標準及既往手術術式不詳的病例，篩選其中符合TOLAC的孕婦共1024例，選擇重復剖宮產（elective repeated cesarean section，ERCS）的882例孕婦為ERCS組;142例選擇TOLAC，VBAC（vaginal birth after cesarean）者91例為VBAC組;失敗轉剖宮產者51例為TOLAC失敗組。

根據2016年剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識[4]制定納入及排除標準。納入標準：①孕婦及家屬有陰道分娩的意愿;②既往有一次子宮下段剖宮產史，且手術順利，無切口延伸、產后感染、愈合不良，且除剖宮產子宮無其他手術瘢痕;③單胎、頭位;④前次剖宮產手術指征不復存在，且無新的手術指征出現;⑤兩次分娩間隔超過18個月;⑥B超檢查子宮下段肌層連續;⑦胎兒體重估計不超過4000 g。排除標準：①前次剖宮產為古典式剖宮產術;②已有2次及以上子宮手術史;③有穿透子宮內膜的子宮肌瘤剔除史、既往子宮破裂史;④前次剖宮產有子宮切口愈合不良、感染等并發癥;⑤合并不適宜陰道分娩的內外科合并癥及產科并發癥;⑥既往手術方式不詳、無法提供詳細病史的。所有孕婦知情，且簽署知情同意書，本研究經醫院倫理道德委員會審核批準。

1.2 方法

所有ERCS組病例行擇期剖宮產術，若提前發動宮縮則行急診剖宮產術;所有TOLAC病例產程中嚴密監護，若出現先兆子宮破裂、胎兒窘迫、產程進展差或孕婦要求手術，則手術終止妊娠。

1.3 觀察指標

觀察ERCS組及VBAC組新生兒窒息率、產后出血率、產褥病率、住院時間、費用;并比較VBAC組與TOLAC失敗組相關影響因素：孕婦年齡、既往陰道分娩史、宮頸Bishop評分、距上次剖宮產時間、胎兒體重、孕婦BMI。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0統計軟件包進行統計分析，檢驗數據正態性及方差齊性后，各項計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩個樣本均數比較采用t檢驗，多個樣本均數比較采用單因素方差分析;等級數據以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;采用Logistic回歸分析法分析影響瘢痕子宮經陰道分娩的因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般情況比較

ERCS組、VBAC組及TOLAC失敗組的年齡無統計學差異（P>0.05），三組的孕周有統計學差異（P<0.05）。見表1。

2.2 ERCS組與VBAC組各指標比較

2019年度我院共收治符合TOLAC條件的孕婦1024例，其中142例選擇TOLAC，選擇TOLAC率為13.9%，VBAC 91例，VBAC成功率為64.0%。

2.3 ERCS及VBAC組的各指標比較

VBAC組新生兒窒息率明顯高于ERCS組（P<0.05），VBAC組的產后出血率、產褥病率、住院費用、住院時間顯著低于ERCS組（P<0.05）。見表2。

2.4 VBAC與TOLAC失敗組相關因素比較

VBAC組的年齡、距前次妊娠間隔時間及分娩時孕婦BMI與TOALC失敗組無統計學差異（P>0.05），既往陰道分娩史、宮頸評分及胎兒體重有統計學差異（P<0.05）。見表3。

2.5 多因素Logistic回歸分析

以上述有統計學意義項：既往陰道分娩史、宮頸評分、胎兒體重為因變量，以陰道分娩成功為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示：宮頸評分、胎兒體重是VBAC成功的影響因素（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 TOLAC率及VBAC率

美國在1980年率先提出了剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的觀念，在1995年其TOLAC率達到了51.8%，但2006年下降至最低點15.9%[5]。我院2019年TOLAC率為13.9%，高于報道的6%[6]，VBAC成功率64%，這與現階段有相關研究認為剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩實際成功率在60%～80%是一致的[7]。我院已經開展了二胎門診及助產門診，分別由副主任以上醫師和高年資的助產士坐診。合理的利用二胎門診及助產門診，在早孕期篩選出符合經陰道分娩的孕婦全程跟蹤進行宣教，使其樹立起陰道分娩的信心，我院的高TOLAC率與這項工作密不可分。

3.2 VBAC與ERCS比較

瘢痕子宮孕婦再次分娩選擇剖宮產，主要原因是不愿意承擔子宮破裂的風險，但是大量的研究表明VBAC較ERCS存在諸多的益處[8-10]。從本研究的結果可以看出，VBAC組在產后出血率及產褥病率明顯低于ERCS組，住院時間及費用也顯著低于ERCS組，這與張鳳[11]的研究結果是一致的，這樣既可以促進孕婦產后恢復，減少手術帶來的各種并發癥，又能節省產婦的經濟負擔，也可以減少社會醫療資源的浪費，增加床位利用率。本研究中VBAC組新生兒窒息率明顯高于ERCS組，與高宇潔等[12]的研究VABC與ERCS組新生兒窒息率、住院率及Apgar評分無差異的結果不符。考慮本研究中VBAC組中早產孕婦較多，小于34周的孕婦共25名，占27.4%，而ERCS組小于34周病例僅占3%，由此可見，早產的孕婦更愿意嘗試陰道分娩。VBAC可以避免剖宮產手術帶來的各種近遠期并發癥。且趙青玲等[13]研究證明瘢痕子宮孕婦再次選擇陰道分娩其并發癥與正常孕婦相比并無增加。由此可見，成功的VBAC明顯優于ERCS。但是，VBAC必須嚴格把握適用證及禁忌證，有研究指出TOLAC發生子宮破裂率為0.5%～0.9%[14]，盡管VBAC子宮破裂發生率較低，但一旦發生，孕婦大出血、子宮切除、胎兒死亡等風險大大增加，后果是災難性的。我院TOLAC的孕婦規律宮縮即送入產房、予持續胎心監護及宮縮壓力監測，產程中密切觀察，若發現先兆子宮破裂或子宮破裂征象，予急診中轉剖宮產。我院產房內設有手術間，產科大夫和麻醉醫師及助產士24 h值守產房，并且全體人員經常進行應急預案演練，一旦有胎兒窘迫、子宮破裂或先兆子宮破裂情況發生，可以在30 min甚至10 min內終止妊娠，為TOLAC提供了有力保障。

3.3 VBAC的影響因素

國外已制定出了許多TOLAC風險預測公式，如Flamm公式、Smith公式、Grobman公式等，但并不適用于我國國情。目前我國有許多學者研究影響VBAC的相關因素，但尚未有一套系統的評分系統供產科醫生參考。本文結果顯示，VBAC組的宮頸評分、既往陰道分娩史、胎兒體重與TOLAC組有明顯差異，Logistic回歸分析顯示宮頸評分高、胎兒體重低是VBAC成功的有利因素。楊芳等[15]研究也表明宮頸Bishop評分能在一定程度上預測瘢痕子宮再次經陰道分娩的成功與否。Mirteymouri M等[16]研究發現VBAC成功組的胎兒體重明顯低于失敗組，與本研究一致，考慮胎兒體重是影響VBAC成功的一個關鍵因素。還有研究[17]發現自然臨產孕婦其陰道分娩成功率明顯高于引產孕婦，Kaboré C等[18]研究表明，自然臨產中子宮破裂的發生幾率最低。可見自然臨產是TOLAC成功的重要因素。由于瘢痕子宮孕婦引產的安全性目前尚缺乏循證醫學的證據，外加醫患關系的緊張，目前我院對于未臨產的瘢痕子宮孕婦未實行引產，故本研究中所有VBAC病例均為自然臨產。但在產程中出現的子宮乏力，予以小劑量的縮宮素加強宮縮，并未出現子宮破裂的情況。2016年剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的管理專家共識中指出：在全面評估母兒條件及充分與家屬溝通后可選擇小劑量縮宮素引產或水囊引產，但在引產過程中應嚴密監護母兒狀況[3]。故在全面評估陰道分娩條件及與孕婦及家屬充分的溝通后，可以考慮開展這項業務，這也會為有陰道分娩意愿而未自然臨產的孕婦帶來福音[19-21]。

綜上所述，宮頸評分高、胎兒體重低是VBAC成功的有利因素，在嚴格把控TOLAC的適用證、嚴密觀察產程進展、具有緊急救治能力的醫療機構，TOLAC是可行安全的，提高TOLAC的成功率對孕婦、家庭及社會帶來諸多益處。

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（收稿日期：2020-03-11）