超聲引導髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢神經阻滯復合喉罩全麻在老年髖關節置換術中的應用

李林鋒，鄭傳東，李 強，陳 勇，劉 洪

(成都市第三人民醫院 a.麻醉科，b.放射科；四川 成都 610031)

隨著我國進入老齡化社會，老年骨關節手術日益增多，其中又以髖關節置換術較為常見。該手術的麻醉可選用椎管內麻醉、全身麻醉和神經阻滯麻醉。椎管內麻醉受擺放體位、抗凝和腰椎退變等限制；全身麻醉可能增加老年患者術后死亡率[1]；單用神經阻滯麻醉起效較慢，常常阻滯不全[2]。無論是椎管內麻醉還是神經阻滯麻醉，術中都不能有效控制患者呼吸，導致老年患者術中氧飽和度下降和二氧化碳蓄積[3]。本研究探討超聲引導髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢神經阻滯復合喉罩全麻，在老年髖關節置換術中應用的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1～9月我院行擇期單側髖關節置換術的老年患者60例。男31例，女29例，年齡65～94歲，ASA II～III級。納入標準：年齡65歲及以上，ASA分級II～III級，體重45～80 kg，身高140～180 cm。排除標準：①神經阻滯或椎管內麻醉穿刺區域感染者；②脊柱畸形、既往脊柱或髖關節手術史；③凝血功能異常或血小板計數小于80×109/L者；④術前服用抗凝藥或抗血小板藥者；⑤交流困難、不能配合者；⑥合并嚴重心肺疾病患者。采用計算機隨機分為腰硬聯合麻醉組(A 組)，超聲引導髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢神經阻滯復合喉罩全麻組(B組)各30例。本研究經成都市第三人民醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法兩組患者入手術室后，常規監測并吸氧、開放靜脈通道，靜脈泵注右美托咪啶0.5 μg/kg(10分鐘泵完)鎮靜。行橈動脈穿刺置管，記錄橈動脈壓基礎值并持續監測。B組加行麻醉深度監測，采用腦電雙頻譜指數(BIS)監測。

A組選取L2～3或L3～4椎間隙行硬膜外穿刺，成功后行蛛網膜下腔穿刺，回抽腦脊液稀釋局麻藥。蛛網膜下腔給予0.5%鹽酸羅哌卡因(商品名：耐樂品0.75%)(身高< 150 cm者10 mg，150～170 cm者12 mg，>170 cm者14 mg)。在硬膜外腔向頭端置管4 cm，妥善固定導管，通過導管給予2%利多卡因實驗劑量3 ml。術中根據需要在硬膜外腔給予0.5%羅哌卡因，延長麻醉時間。三次穿刺不成功，更換麻醉方式，退出實驗。

B組首先在超聲引導下行髂筋膜間隙阻滯。取平臥位，超聲探頭(VF10-5)縱向放置于腹股溝韌帶中外1/3處，見髂筋膜下髂腰肌如沙漏狀向髂骨表面延伸(沙漏征[4])。從下向上、平面內進針，神經阻滯針(貝朗，22 g 80 mm)穿過腹股溝韌帶和髂筋膜達髂腰肌表面，給予0.375%鹽酸羅哌卡因30 ml，見局麻藥在髂腰肌表面擴散。髂筋膜間隙阻滯完成后，采用側臥位、患側在上，在低頻線陣探頭(CH5-2)引導下行骶叢神經阻滯，探頭平行放置于大轉子與髂后上棘連線的內側1/2處，見連續的骨質線為髂骨。稍向下、向內滑動探頭，連續骨質線從中部斷開，即為坐骨大孔，在梨狀肌深面顯示骶叢神經。從外向內進針，平面內技術，針尖通過坐骨大孔達犁狀肌深面的骶叢神經周圍，回抽無血后注射0.375%鹽酸羅哌卡因20 ml，見局麻藥在骶叢神經周圍擴散。如不能清晰顯示髂腰肌或骶叢神經，則放棄神經阻滯麻醉，退出實驗。神經阻滯成功后，靜脈給予舒芬太尼0.2 μg/kg、依托咪脂0.2 mg/kg，麻醉誘導后置入喉罩并控制通氣，通氣模式選用同步間歇指令通氣(SIMV)，調節呼吸參數維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)于 35～45 mmHg。術中靜脈給予瑞芬太尼1～4 ng/ml、丙泊酚1～4 μg/ml血漿靶控輸注，維持BIS值在45～55。

若術中橈動脈壓較其基礎值下降>20%，則給予去甲腎上腺單次推注或持續泵注，以維持血壓在基礎值±20%內。記錄兩組患者麻醉操作時間、術中去甲腎上腺素用量。術后均采用無背景劑量的靜脈自控鎮痛。鎮痛泵配方：鹽酸羥考酮60 mg、鹽酸托烷司瓊10 mg加生理鹽水配制成120 ml。鎮痛泵參數：0 ml/h，PCA每次羥考酮0.04 mg/kg，鎖時10 min。記錄術后24 h、48 h鎮痛泵PCA次數、48 h內嘔吐例數和患者術后住院天數，由不參與實驗的訪視護士記錄。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

A組2例患者因反復穿刺未抽出腦脊液，更改麻醉方式，退出實驗，最終共28例納入研究。B組30例均順利完成實驗。兩組年齡、性別、體重、麻醉分級、手術時間及術中出血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組麻醉操作時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術中去甲腎上腺素用量、術后首次下床時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組術后48 h內嘔吐率及術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后24 h、48 h PCA次數比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組麻醉操作時間、術中去甲腎上腺素用量及術后首次下床時間比較

3 討論

多個研究[5～7]顯示，椎管內麻醉較氣管插管全身麻醉可降低老年患者術后并發癥、縮短住院天數。然而，老年患者腰椎常發生退變、韌帶鈣化甚至椎間隙融合；常因合并心腦血管疾病，而服用抗凝藥或抗血小板藥；髖關節置換術后常需抗凝治療；椎管內麻醉操作需要側臥位或坐位，髖部骨折的患者，擺放體位受限。以上原因，導致老年患者椎管內麻醉穿刺困難，有全脊麻和硬膜外血腫風險，限制了其在老年髖關節置換術中的應用。

表3 兩組術后48 h內嘔吐例數、PCA次數及術后住院時間比較

超聲引導髂筋膜間隙阻滯和骶叢神經阻滯操作簡單，成功率高；不受患者骨關節退變限制，服用抗凝藥和抗血小板藥也能安全應用，且沒有全脊麻和硬膜外血腫風險。髂筋膜間隙阻滯僅需仰臥位操作，能有效阻滯股外側皮神經、股神經及閉孔神經，可明顯緩解髖關節外傷患者擺放體位時的疼痛，并為髖關節術后提供較長時間的鎮痛[8，9]。骶叢神經阻滯可阻滯臀上神經、臀下神經、坐骨神經及股后皮神經，為髖部手術提供麻醉和術后鎮痛。有研究[2]證實髂筋膜間隙阻滯復合骶叢神經阻滯麻醉可有效地應用于髖關節手術，但需要鎮靜輔助。老年患者術中鎮靜，帶來低氧和二氧化碳蓄積的風險[3]。本實驗中，我們將髂筋膜間隙阻滯、骶叢神經阻滯和喉罩全麻聯合應用，發揮髂筋膜間隙阻滯和骶叢神經阻滯適應證廣，對生理干擾較小的優勢；選用無背景劑量的靜脈自控鎮痛，避免不必要的鎮痛藥輸注[10]，充分發揮神經阻滯術后鎮痛時間長的優點。同時，利用喉罩全麻刺激小，術后蘇醒快，能有效管理呼吸的優點，很好地彌補神經阻滯麻醉阻滯不全、不能控制呼吸的缺點。本研究表明了超聲引導髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢神經阻滯復合喉罩全麻，不增加患者術后嘔吐率及術后住院天數，而術中去甲腎上腺素的用量顯著減少，呼吸得到有效管理，循環更加穩定。患者術后對鎮痛藥羥考酮的需求明顯減少，下床活動時間更早。老年患者髖關節置換術后早期下床活動，可加少并發癥，促進患者康復。

綜上所述，超聲引導髂筋膜間隙阻滯聯合骶叢神經阻滯復合喉罩全麻應用于老年髖關節置換術，適應證廣，術中呼吸循環穩定，且能減少術后阿片類鎮痛藥用量，有利于患者術后早期下床活動，促進其康復。