恩度聯合同步放化療對直腸癌患者血管內皮功能、細胞增殖核抗原及癌胚抗原的影響

張恒麗，吳 巖，戴剛毅，張雅坤

(1.成都市第五人民醫院腫瘤科，四川 成都 611130；2.空軍軍醫大學基礎醫學院，陜西 西安 710000；3.川北醫學院腫瘤內科，四川 南充 637100)

化療對局部晚期腫瘤及各種原因導致難以接受手術治療、術后復發的結直腸癌患者具有重要意義，可有效殺傷腫瘤細胞，提高患者生存率，延長生存時間，但化療存在顯著的毒副反應[1，2]。同步放化療作為新型術前輔助治療方法，可以在很大程度上保障手術治療的作用，但其最終的效果卻和患者的藥物耐受程度、患者自身體質、機體免疫水平等條件具有密切聯系，易發生毒副反應[3]。恩度主要通過下調血管內皮生長因子(VEGF)及其受體表達來發揮抗血管生成作用，還可通過抑制VEGF-C信號通路來發揮抗淋巴管生成的作用。此外，恩度還對其他多個重要信號通路有明確的抑制作用，恩度泛靶點抗血管生成作用通過影響腫瘤微環境中血管生成的動態平衡，減少異常血管新生，重構和規整腫瘤脈管系統，促使腫瘤微環境正常化，和腫瘤相關性水腫，從而達到抑制腫瘤轉移，延長患者生存時間的目的[4，5]。本研究旨在分析采用恩度聯合同步放化療治療直腸癌的效果，探討其對患者血管內皮功能及細胞增殖核抗原(Ki-67)、癌胚抗原(CEA)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年4月至2018年11月成都市第五人民醫院收治的98例直腸癌患者，納入標準：經過病理診斷和影像學檢查等檢查方式確診為直腸癌；研究前30 d內未接受放化療治療；排除標準：合并嚴重臟器疾病或器質性疾病；妊娠哺乳期婦女；伴風濕免疫系統疾病、惡性腫瘤者、傳染性疾病、血液系統疾病；存在遺傳性疾病既往史、自身免疫缺陷性疾病，存在藥物過敏史、易過敏體質者。按隨機數字分為研究組和對照組各49例。對照組中男28例，女21例，年齡35～76歲[(54.7±11.2)歲]；臨床分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期16例，Ⅳa期8例。研究組中男29例，女20例，年齡33～77歲[(55.1±10.6)歲]；臨床分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期14例，Ⅳa期9例。兩組基本資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具可比性。本研究經院倫理委員會審核及批準；所有患者與其家屬均知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組患者接受單獨的同步放化療治療。①放療治療：選擇適型調強放療，患者仰臥位，經熱塑體膜實施固定；后參照CT定位對放療靶區、范圍進行明確，并于術前對GTV(大體腫瘤靶區)、CTV(臨床靶區)進行放療勾畫，GTV是CT、MRI能見腫塊，而CTV是盆腔淋巴的引流區，依據第4版的放射治療學內方法實施勾畫。再將GTV及CTV后外擴獲得P-GTV、PTV(計劃靶區)，選取GMS TPS計劃系統開展放療治療；放射劑量：P-GTV總劑量是50 Gy，每次2 Gy，25次；PTV總劑量是45 Gy，每次1.8 Gy，25次；每周放療治療5次，分成5周完成放療。②化療：放療第1 d開始實施化療，口服卡培他濱片(廠家：上海羅氏制藥有限公司；國藥準字H20073023)，825 mg/m2，每日2次，與放療同步，放療當天口服，周末無放療時不口服卡培他濱，直到放療結束)。

1.2.2研究組 研究組在對照組的治療基礎上聯用恩度(廠家：山東先聲麥得津生物制藥有限公司，國藥準字：S20050088)15 mg+ 0.9%氯化鈉注射液500 ml，靜脈滴注，3～4 h，14 d后停用7 d，然后再開始下一階段治療，共兩個周期。

1.3 觀察指標

1.3.1治療效果 按照《實體瘤療效評價標準》的相關要求評價患者臨床療效[6，7]：CR(完全治愈)：治療后所有臨床癥狀與基線病灶徹底消失，無新病灶產生，維持時間≥4周；PR(部分緩解)：治療后基線病灶的最長徑之和顯示縮小≥30%，且維持時間≥4周；SD(疾病穩定)：治療后基線病灶的最長徑之和縮小<30%，或是增加<20%；PD(疾病進展)：治療后基線病灶的最長徑之和增加≥20%。

1.3.2臨床指標 所有患者于治療前后，采集空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心15 min，血清凍存于-70 ℃冰箱。通過酶聯免疫吸附法對血清VEGF，電化學發光微粒子免疫分析法[8]對血清CEA表達。治療前經直腸鏡檢查并取活檢，放化療結束后4～6周再次行直腸鏡檢活檢，留取完整的腫瘤組織標本，4%甲醛固定處理，石蠟包埋，切片，切片厚度為4m；免疫組化法測定直腸癌組織Ki-67表達。

1.4 統計學分析通過SPSS 20.0軟件。計量數據應用均數±標準差描述，采用t檢驗；計數數據以n(%)描述，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較研究組治療的總緩解率65.3%(32/49)高于對照組的42.9%(21/49)，差異有統計學意義(χ2=4.972，P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組血管內皮功能比較治療后兩組患者的血清VEGF表達均降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VEGF比較 (ng/L)

2.3 兩組Ki-67蛋白表達比較治療后兩組患者的直腸癌組織Ki-67陽性表達率均減少，且研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組直腸癌組織Ki-67蛋白陽性表達率比較 [n(%)]

2.4 兩組CEA表達水平比較治療后兩組患者的血清CEA均降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表4 兩組患者血清CEA表達比較 (ng/ml)

3 討論

作為一種發病因素非常復雜的消化道惡性腫瘤，直腸癌一直以來都是臨床研究的重點，且疾病多與患者的潰瘍性結腸炎、飲食、遺傳因素、血吸蟲病、神經纖維瘤、酸性食物攝入等相關因素有關，對患者的生存質量及生命安全具有嚴重危害[9，10]。研究發現，直腸癌患者的早中期臨床癥狀欠缺典型性、顯著性，自覺體檢意識不足，于入院就診時多已進展至晚期。目前，臨床醫學針對中晚期直腸癌主要開展手術治療，但難以有效優化、改善患者的預后，故于手術前后常需輔以放療、化療，以期延長患者的生存時間[11]。同步放化療作為新型輔助放化療手段，能經誘導化療模式，將微小轉移灶清除，使化療敏感性增強，進而對患者體內的微小轉移灶進行有效控制，促使腫瘤細胞活力降低，防止腫瘤復發[12]。相比于單純的放療或化療，同步放化療療效更好，優點是能減低放療及化療的劑量，減輕單獨放療和化療的毒副作用更小，并能提高保肛率。近年來，隨著臨床醫學深入研究直腸癌等惡性腫瘤發現，腫瘤細胞的生長及浸潤、轉移，均和血管生長存在相關性，給予患者分子靶向藥物聯合化療治療，能作為臨床治療結直腸病的新選擇[13，14]。

恩度是血管生成抑制類藥物的一種，其主要活性成分為重組人血管內皮抑制素。恩度是內源性血管生成抑制劑Endostatin的重組蛋白，具有更廣泛的作用靶點，能夠影響多種相互作用的蛋白/受體、生長因子、蛋白酶，并參與調節多種信號轉導通路，進而發揮抑制腫瘤新生血管生成和腫瘤生長的生物學功能，同時恩度還可以抑制腫瘤淋巴管的生成。研究結果發現，恩度不容易產生耐藥性和毒性，即使mAbs或者TKIs禁用的鱗狀細胞癌，恩度治療仍然安全有效；恩度安全性更好，因此具有更好的患者依從性，適合長期治療，從而長期抑制腫瘤的復發轉移，延長患者的生存期。有關研究發現，恩度在進入人體后，可有效抑制病變血管內皮細胞的遷移，從而來阻斷血管生長，并切斷腫瘤細胞營養成分供給的，最終來促使腫瘤細胞死亡，達到抑制腫瘤細胞生殖、轉移和擴散的。既往國內部分臨床研究證實恩度聯合化療用于局部晚期直腸癌治療能提高直腸癌的病理完全緩解率。[8]本研究結果顯示，研究組患者治療總緩解率高于對照組；提示研究組采用恩度聯合同步放化療，能有效消除或縮小病灶，緩解臨床癥狀，治療效果顯著。其原因在于直腸癌患者放療的過程中同步卡培他濱化療，也就是讓患者進行口服卡培他濱治療。患者口服卡培他濱能快速經3步激活機制向氟尿嘧啶轉化，釋放細胞毒作用，將腫瘤細胞選擇性殺死，具有用藥方便、耐受性較好等優勢，可有效控制腫瘤細胞轉移及復發進行有效控制[15，16]。而恩度作為多靶點、新型抗腫瘤血管靶向藥物，能和腫瘤新生血管處內皮細胞進行特異性結合，并誘導其不斷凋亡，對其遷移進行抑制，進而有利提升臨床治療效果[17]；此外，能對腫瘤細胞表面的血管內皮生長因子水平進行調節，干擾蛋白水解酶相關活性，從而間接引起腫瘤消退，提高化療療效[18]。在本次研究中，與對照組相比，研究組治療后CEA降低，血管內皮功能均得到了優化，直腸癌組織Ki-67陽性表達率低于對照組；提示恩度聯合同步放化療能有效改善直腸癌患者的血管內皮功能，對腫瘤細胞在機體內的侵襲能力進行抑制，減少血清腫瘤標志物CEA表達，從而加快腫瘤細胞凋亡。研究顯示，VEGF、CEA在直腸癌的生物學特性中占據重要地位，即VEGF和腫瘤的微血管生成存在密切相關性，參與腫瘤的發生及進展、浸潤、轉移；而CEA和直腸癌細胞浸潤深度及轉移、病理類型有關[19]；故對血清VEGF、CEA表達進行調節，能有效控制直腸癌進展。而Ki-67作為增殖細胞內分布的核抗原，為反映腫瘤細胞相關增殖速率、活性的最可靠指標，相關研究表明減少癌組織內Ki-67表達，對于控制腫瘤細胞凋亡，以此為基礎保障患者的生理機能具有促進作用[20]。

綜上所述，直腸癌患者在臨床治療中采用恩度聯合同步放化療的方式能夠達到非常理想的治療目標，能有效改善患者血管內皮功能，阻斷腫瘤細胞增殖及侵襲、轉移，分析原因可能與減少血清腫瘤標志物CEA表達及直腸癌組織Ki-67表達有關。