超聲檢測肝區域速度指數和肝臟實質回聲在乙肝肝纖維化診斷中的應用

宋征蓉，陳小維，李家瓊，黃昊飛

(四川省彭州市中醫醫院，四川 彭州 611930)

肝纖維化是乙型肝炎患者最常見的并發癥，若未得到及時有效的處理會發展為肝硬化，嚴重影響患者的生活質量生命健康[1]。在乙肝肝纖維化的早期，若患者得到及時有效的干預可能逆轉肝纖維化進程，因此對肝纖維化實現早期診斷和更精確的對纖維化程度進行判斷是臨床工作中的關注重點[2]。現階段診斷肝纖維化的金標準為肝臟穿刺活檢，但是此種入侵性方法對患者傷害較大，患者的接受度也較低[3]。超聲是一種經濟、便捷的檢測手段，肝實質回聲是檢測肝纖維化的常用檢測方法，但是在實際應用中會出現漏診、誤診，特別是在肝纖維化的早期診斷中[4]。聲速匹配組織量化(sound velocity tissue quantification，SVQ)是一種半定量技術，可通過檢測超聲波在肝組織中傳播速度并通過計算機計算出肝區域速度指數(zone speed index，ZSI)，這種技術可能提高對肝纖維化的診斷效能，但關于其在乙肝肝纖維化中應用研究的報道極少[5]。本文主要分析ZSI在乙肝纖維化中的診斷價值，為臨床更好診斷乙肝肝纖維化提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年4月至2019年4月疑似乙肝肝纖維化患者150例作為研究組，其中男99例，女51例，年齡32～77歲。納入標準：①年齡20～80歲；②符合慢性乙型肝炎的診斷標準[6]且血清乙肝表面抗原陽性；③經過肝組織穿刺活檢確診為肝纖維化；④患者知情同意。排除標準：①有肝、膽等外科手術史的患者；②合并肝癌、脂肪肝等疾??；③合并嚴重心血管疾病。選擇同期于我院進行體檢的健康者50例作為對照組，男32例，女18例，年齡31～75歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。本次研究已經通過倫理委員會批準。

1.2 檢測和評價方法所有患者使用彩色多普勒超聲儀(ACUSON S2000 hELX，西門子公司，德國)進行常規超聲檢測肝臟實質回聲強度，6C1 hD探頭，2～5 MHz，觀察肝臟形態并根據回聲強度對肝纖維化程度進行評分，根據參考文獻[3]，評分等級為1～3分，肝組織內光點分布均勻、肝表細滑平整、肝邊緣形態正常為1分；肝組織內出現斑片狀、結節狀、條索狀，肝表面增厚、回聲增強、肝尖端變鈍為2分；肝實質回聲顯著增強、肝靜脈出現彎曲或狹窄、肝表面明顯增厚為3分。分數越高提示肝纖維化程度越嚴重。然后檢測ZSI值，檢測位置為左內葉，與穿刺位置一致。檢測時患者取平臥位，首先使用低頻探頭(檢測頻率2～5 MHz)常規掃描肝臟，然后放大感興趣區域并根據實際情況調節成像區域。此時受檢者屏住呼吸，避開肋骨、膽囊、血管等組織對皮下25～65 mm處進行檢測，然后觸發Optimize鍵測得ZSI值，為減少測量誤差，每位患者檢測兩次取平均值，若兩次相差大于10%則重新測量。

超聲檢測當天，患者在超聲引導下進行穿刺病理學活檢，使用全自動活檢穿刺槍(BARD，美國)和16 g活檢針頭在疑似纖維化區域采集樣本2例，然后將樣本送至我院病理科通過HE染色和Masson染色檢測肝纖維化。根據活檢結果將纖維化程度進行分期[3]，分為S0期～S5期，其中S0為肝組織未發生纖維化，S1為匯管區纖維化，S2為匯管區纖維化并出現少量間隔，S3為間隔纖維化，S4為出現肝硬化。所有檢測均由同一組具有多年臨床經驗的醫生進行，由2位醫生對結果進行判定，若出現分歧則加入一位醫生討論解決。

1.3 統計學方法用SPSS 19.0進行數據處理。計量資料均數±標準差的多組間比較采用方差分析，通過LSD 多重比較分析不同肝纖維化分期患者的肝實質回聲和ZSI的水平，兩組間比較使用t檢驗。Spearman 相關性分析用于分析各指標與肝纖維化分期之間的關系。受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線用于評估肝實質回聲和ZSI對肝纖維化的診斷價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者肝纖維化檢測結果和一般資料比較

150例疑似乙肝肝纖維化患者中，屬于S0期共34例，S1、S2、S3、S4分別為50、25、21、20例，見表1。

表1 各組患者乙肝肝纖維化檢測結果和一般資料比較

2.2 各組患者檢測結果比較檢測結果顯示不同乙肝肝纖維化分期的肝實質回聲強度評分和ZSI比較差異有統計學意義(P<0.05)。比較不同纖維化分期患者的回聲強度評分顯示S0和S1、S1和S2以及S3和S4的回聲強度評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)，其他不同分期的回聲強度評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。對不同纖維化分期患者的ZSI進行組間兩兩比較的t檢驗，結果顯示不同分期的ZSI比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者回聲強度和ZSI比較

2.3 回聲強度評分、ZSI與肝纖維化分期的相關性

相關性分析結果顯示，回聲強度評分(r=0.417，P<0.05)和ZSI(r=0.506，P<0.05)分別與肝纖維化分期呈正相關關系。

2.4 ROC曲線分析回聲強度評分和ZSI對乙肝肝纖維化分期診斷的價值回聲強度評分和ZSI對不同分期的乙肝肝纖維化的診斷效能和曲線下面積見表3和圖1。回聲強度對肝纖維化分期≥S1、≥S2、≥S3、≥S4的診斷臨界值分別為1.485分、1.555分、1.740分和1.845 分，ROC曲線下面積分別為0.8940、0.9084、0.9300和0.9390。ZSI對肝纖維化分期≥S1、≥S2、≥S3、≥S4的診斷臨界值分別為20.451 m/s、22.282 m/s、23.540 m/s和26.021 m/s，ROC曲線下面積分別為0.9584、0.9515、0.9637和0.9506。ZSI對各個分期的肝纖維化診斷的靈敏度和特異度要高于回聲強度。

表3 ROC曲線分析回聲強度評分和ZSI對乙肝肝纖維化分期診斷的價值

圖1 ROC曲線分析回聲強度評分和ZSI對乙肝肝纖維化分期診斷的價值

3 討論

由乙型肝炎病毒引起的乙型肝炎在全世界范圍內都具有極高的發病率，乙型肝炎一直是我國突出的公共衛生問題，給患者、家庭和社會都造成沉重的影響。肝臟具有強大的自我修復的功能，但是這種修復過程往往會引起結締組織的增生，并且乙型肝炎病毒會持續性的損傷肝細胞，這種長期的損傷和修復會加速肝纖維化的過程，甚至進一步發展為肝硬化[7]。有研究發現對S1期和S2期的乙肝肝纖維化患者進行有效的干預可在一定程度上逆轉肝纖維化的進程，而對于S3和S4期的患者，治療效果則大大降低[8]。因此對乙肝肝纖維化的患者進行早期診斷對患者具有重要意義。

現階段，臨床上關于乙肝肝纖維化的檢測方法包括病理學診斷、影像學診斷以及血清學診斷，雖然穿刺活檢是國際上診斷肝纖維化的金標準，這種方法不但對患者具有一定的損傷，而且局部、小樣本采樣檢測缺乏代表性。血清生物標志因子的檢測具有便捷、經濟、對患者傷害小的特點，雖然其在肝纖維化診斷的研究中具有了一定的進展，但是由于肝臟強大的再生能力和代償能力，血清學檢測往往作為一種輔助檢測手段[9，10]。影像學檢測是診斷肝纖維化的常用方法，彩色多普勒超聲檢測具有經濟、便捷、快速、安全性高的特點，并且隨著醫學科技的發展，新的超聲儀器和檢測技術被逐漸發現，ZSI在診斷乙肝肝纖維化中表現出了較好的診斷價值，但是關于其在乙肝肝纖維化中的應用標準還需要進一步通過臨床實驗證實[11]。

半定量法可相對客觀的反應指標變化程度[12]，區域超聲成像(zone sonography technology，ZST)技術最早由Bozzari在2010年提出，引起了醫學界的廣泛重視[13]。常規超聲系統假定人體組織中的恒定聲速為1540 m/s，超聲在組織中的速度取決于組織的類型及其彈性特性，即楊氏模型。若假設軟組織不可壓縮，則楊氏模量約為剪切模量的3倍，又由于組織可以被認為是各向同性的，可以假設剪切波模量和楊氏模量之間存在相關性，因此，超聲速度與彈性相關[14]。通過檢測回聲的聲速會影響超聲透鏡動態聚焦的質量并使圖像模糊，為了改善圖像質量，可通過檢測設備進行校正，校準后的聲速與估計的真實聲速之間的差值即為ZSI[14，15]。通過這種方式可通過計算機對回聲數據進行處理，然后通過計算機強大的運行速度進行計算從而提高成像質量。

喻紅霞等[15]研究結果也顯示應用SVQ技術和穿刺活檢對肝纖維化的檢測結果具有一致性。最新也有研究結果顯示ZSI對與肝纖維化的分期具有較好的診斷效果[16]。在本次研究中，我們對疑似乙肝肝纖維化患者進行了穿刺活檢，并以此作為金標準對患者纖維化程度進行分期，結果顯示在150例患者中，S0、S1、S2、S3、S4期分別為34、50、25、21、20例，不同分期的患者回聲強度評分和ZSI差異顯著，隨著分期的升高，回聲強度評分和ZSI水平也升高。這是因為隨著肝纖維化進程的加劇，大量的膠原纖維不斷累積，使肝組織變得致密，肝組織的硬度升高和彈性降低會提高超聲的傳播速度[17]。此外S0和S1、S1和S2以及S3和S4的回聲強度評分比較差異無統計學意義，其他不同分期的回聲強度評分比較差異顯著。而對于ZSI，不同纖維化分期患者的ZSI比較差異均顯著。ZSI對肝纖維化分期≥S1、≥S2、≥S3、≥S4的診斷臨界值分別為20.451 m/s、22.282 m/s、23.540 m/s和26.021 m/s，ROC曲線下面積分別為0.9584、0.9515、0.9637和0.9506。ZSI對各個分期的肝纖維化診斷的靈敏度和特異度要高于回聲強度，提示ZSI可能具有更好的對肝纖維化的診斷價值。常規超聲方法效果較差的原因可能是由于早期纖維化病變會出現水樣變形、氣球樣等病理改變，超聲在此類組織中傳播速度較低，從而抵消了超聲傳播速度。此外，常規超聲檢測成像質量有限并導致漏診。而ZSI可根據疑似病灶區域的傳播速度差值進行校正，從而更準確地評估區域肝組織彈性，提高成像質量，更好地診斷肝纖維化。

綜上所述，相比于肝實質回聲強度，ZSI對各個分期的乙肝肝纖維化的診斷效果、敏感度和特異度均較好。這有助于在肝纖維化早期進行及時準確的診斷并制定有效的治療方案，ZSI對乙肝肝纖維化的診斷方法值得臨床推廣。