經尿道前列腺綠激光汽切術對老年高危前列腺增生患者近期療效及性功能的影響

劉任平，徐苓傈，許 婷

(四川大學華西醫院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性常見泌尿系統疾病，增生前列腺可壓迫尿道、增加尿道阻力、導致膀胱逼尿肌代償性肥厚，患者可表現出尿頻、尿急、尿不盡、排尿困難等癥狀，隨著病情進展，BPH還可造成腎功能損害，給患者日常生活及身心健康帶來嚴重負面影響[1]。當BPH患者合并臟器功能不全、腦血管意外、糖尿病等一種或多種疾病時，臨床又稱高危BPH，其發生可進一步加重患者心腦血管疾病進程，危及患者生命[2]。經尿道前列腺電切術(TURP)是當前在BPH中應用最廣泛的一種術式，一度被認為是BPH治療“金標準”，但臨床發現TURP術存在大出血、電切綜合征等嚴重并發癥，增加老年高?；颊叩氖中g風險[3]。經尿道前列腺綠激光汽化切除術(PVP)是近年來用于BPH治療的一種微創術式，術中利用綠激光汽化作用，可迅速消融、去除前列腺增生組織，具有視野清晰、止血效果好、創傷小等特點。本研究將PVP用于老年高危BPH患者治療，旨在觀察其近期療效及對患者性功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年6月我院收治的110例老年高危BPH患者，納入標準：①經直腸指診或影像學檢查確診BPH；②存在明顯尿頻、尿多、排尿困難等癥狀；③年齡≥60歲；④至少合并一種慢性疾病；⑤經藥物保守治療無效；⑥自愿接受手術；⑦ASA分級II～III級；⑧精神正常，簽署知情同意；排除標準：①國際前列腺癥狀評分(IPSS)[4]≤7分；②合并嚴重臟器功能不全、惡性腫瘤、感染性疾病、精神疾病等；③術前存在急性前列腺炎、尿道狹窄、膀胱頸攣縮等其他影響手術泌尿系統疾??；④對手術、麻醉不耐受；⑤無法獲得研究同意、隨訪配合。采用隨機數字表法將110例患者分為觀察組、對照組各55例，觀察組年齡60～84歲[(70.68±5.84)歲]，病程(7.21±2.05)年，前列腺體積(67.88±14.35)ml，術前IPSS評分(26.86±4.02)分，ASA分級：II級39例，III級16例，高危因素：高血壓25例，糖尿病6例，冠心病9例，腦梗死病史4例，慢性阻塞性肺疾病3例，長期服用抗凝劑3例，同時合并以上因素2種及以上5例；對照組年齡60～82歲[(70.16±5.35)歲]，病程(7.04±2.16)年，前列腺體積(67.54±13.71)ml，術前IPSS評分(26.45±4.47)分，ASA分級：II級41例，III級14例，高危因素：高血壓21例，糖尿病8例，冠心病10例，腦梗死病史6例，慢性阻塞性肺疾病4例，長期服用抗凝劑2例，同時合并以上因素2種及以上4例。兩組年齡、病程、前列腺體積、術前IPSS評分、ASA分級、高危因素比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法所有患者均完善術前檢查，做好術前準確及宣教，手術由同一組醫師完成，均采用腰-硬聯合麻醉，取截石位，觀察組：采用瑞爾通綠激光手術系統(北京瑞爾通激光科技有限公司)，汽化功率160 W，電凝功率40 W，選擇日本OLYMPUS影像監視系統，生理鹽水為沖洗液；適當潤滑后，監視系統下直視入鏡，先檢查膀胱情況，排除膀胱腫瘤、結石、憩室等，再觀察雙側輸尿管口、形態等，明確膀胱頸、精阜位置；退鏡到前列腺處，選擇60 W能量分別逆時針自10點到7點處、順時針自2點至5點處汽化消融前列腺尿道黏膜；然后以160 W能量逆時針自10點到7點處、順時針自2點至5點處完成前列腺左、右側葉汽化消融，自膀胱頸部到前列腺尖部5點到7點處開始，以160W能量汽化中葉到前列腺外科包膜，避免切割過深造成外科包膜穿孔，最后以80 W能量汽化、修整尖部；徹底止血后，留置三腔氣囊導尿管(20F)，術后持續膀胱沖洗，導尿管未見明顯血凝塊及組織脫落塊、非膀胱沖洗下引流尿液清亮后拔除尿管。

對照組：選擇STORZ前列腺電切鏡(27005BA，上?？柺吠兴箖雀Q鏡有限公司)，系統功率120 W，電凝功率80 W，選擇日本OLYMPUS影像監視系統，5%甘露醇為沖洗液；入鏡后常規檢查膀胱、雙側輸尿管口等，了解前列腺各葉增生程度，明確膀胱頸、精阜位置；先于精阜同前列腺靠近位置電凝一環形標記，再自膀胱頸6點處切標志溝到精阜，切口達外科包膜，使膀胱頸環形纖維暴露，先行中葉組織切除，然后旋轉電切鏡完成前列腺側葉切除，最后行尖部組織切除，術中需密切關注精阜、括約肌位置，以免出現損傷，徹底止血后，將電切鏡撤出，留置三腔氣囊導尿管(20F)持續膀胱沖洗。

1.3 觀察指標①圍術期指標：比較兩組手術時間、手術前后血紅蛋白降低幅度、術后持續膀胱沖洗時間、導尿管留置時間、住院時間。②術后并發癥：記錄兩組術后并發癥發生情況。③療效指標：采用IPSS評分評價患者術前、術后1月及3月癥狀改善情況，該量表共7項內容，采用0～5分6級評分，得分0～7分、8～19分、20～35分分別視為輕度、中度、重度癥狀；于術前、術后1月及3月采用尿流率測定儀記錄患者最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)。④性功能及生活質量：術前、術后6月，采用國際勃起功能指數(IIEF-5)[5]評價患者性功能，該量表共5項，采用0～5分6級評分，得分越高，性功能越好；采用BPH患者生活質量簡表(BPHQLS)[6]評價患者生活質量，該量表包括疾病、生理、心理、社會、滿意度共5維度33條目，采用1～5分5級評分，總得分越高，說明生活質量越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗，組內多時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較觀察組手術時間、手術前后血紅蛋白降低幅度、術后膀胱沖洗時間、導尿管留置時間、住院時間均短于或低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生率比較兩組均順利完成手術，無中轉開放手術情況；觀察組術后并發癥總發生率低于對照組 (P<0.05)。見表2。

2.3 兩組不同時間點療效指標比較術后1月、3月，兩組IPSS評分及RUV均低于術前、Qmax高于術前(P<0.05)，但兩組術后1月與3月IPSS評分、Qmax、RUV前后比較差異無統計學意義(P> 0.05)，且兩組術前、術后1月、3月IPSS評分、Qmax、RUV同時間點比較差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表1 兩組圍術期指標比較

表2 兩組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

表3 兩組術前、術后1月、術后3月IPSS評分、Qmax、RUV比較

2.4 兩組手術前后性功能及生活質量比較術后6月，觀察組IIEF-5評分與術前比較差異無統計學意義(P> 0.05)、BPHQLS評分高于術前(P<0.05)，對照組IIEF-5評分顯著低于術前、BPHQLS評分顯著高于術前(P<0.05)，且觀察組IIEF-5、BPHQLS評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后IIEF-5、BPHQLS評分比較 (分)

3 討論

BPH發生機制復雜，一般認為可能與機體性激素平衡改變、局部慢性炎癥、維生素D缺乏及吸煙、酗酒等不良生活習慣等相關，其發病與年齡關系密切，據相關數據顯示，42%左右51～60歲男性組織學上可見BPH改變，而80歲以上老年男性可高達85%，BPH甚至被認為近乎為老年性生理狀態[7]。以尿路梗阻癥狀或刺激癥狀為主的下尿路綜合征是BPH最常見癥狀，對患者日常活動、睡眠、工作等影響較大，據報道，因BPH導致的下尿路綜合征影響了50%左右的老年男性[8]。目前BPH藥物治療雖取得較大進展，但部分患者藥物治療并不敏感，40%左右患者仍需手術治療來解決排尿問題，尤其對于高?；颊叨?，選擇安全、有效術式是臨床關注重點[9]。

TURP通過腔鏡經尿道到達術區，較開放手術具有微創優勢，但隨著臨床應用廣泛，其缺陷也較為明顯：①術中對于增生腺體組織和包膜層面辨別存在一定困難，可導致腺體切除不徹底、出現殘留，患者術后癥狀改善不明顯或易復發；②部分體積較大的患者，行TURP術中可能出現難以控制的大出血；③前列腺外科包膜薄，若盲目切割或切度把握不好，易發生包膜穿孔；④TURP術中易導致灌洗液大量吸收，引發電解質紊亂[10]。盡管TURP曾被認為是BPH治療金標準，但隨著各種新技術如前列腺細針消融術、等離子電切術、微波熱療、鈥激光剜除術、PVP等不斷涌現，TURP在BPH治療中地位受到挑戰[11]。PVP中采用的綠激光是一種波長532 nm的激光，由磷酸鈦氧鉀晶體將釔鋁石榴石激光倍頻所得，具有以下特點：①綠激光對水穿透能力強，但可被前列腺組織血紅蛋白高度吸收，應用時能量可在淺表增生前列腺組織高度集中，能快速高效將增生前列腺組織汽化切除；②綠激光造成的炭化少、工作效率高，且血管封閉效果好，利于術中電凝止血、縮短止血時間，同時保障術野清晰、利于手術順利進行，且PVP術后壞死脫落組織少，繼發性出血及術后尿路刺激風險或程度低；③綠激光光束穿透力淺，術中可避免造成周圍組織及勃起神經損傷，且因前列腺包膜血供相對缺乏，汽化效率明顯下降，故可降低包膜穿孔概率[12]。筆者結合自身臨床經驗，總結出PVP主要應用注意事項：①術中需采取必要措施如直視下進鏡、使用潤滑劑、尿道內操作輕柔等，以免造成尿道損傷、術后尿道狹窄、感染等風險。②在汽化膀胱頸及黏膜時應選擇較小功率如60 W，以免造成黏膜出血影響視野；汽化前列腺腺體時，可選擇160 W以提高汽化效率；但尖部修整時，可降低功率到80 W，同時注意汽化位置，避免造成額外損傷。③汽化中需嚴格把握激光束作用時間，避免時間過短血管封閉不全，時間過長導致汽化過深而出血。④術中汽化各葉時需前后左右轉動光纖頭，以免創面不均，導致某處作用時間過長造成損傷。⑤對于體積過大BPH患者，避免在視野不清下盲目操作，以免導致膀胱、輸尿管口、前列腺包膜等損傷，對體質較差者，可不必盲目追求前列腺組織徹底汽化，需根據手術情況及患者耐受情況適時結束手術。

本研究結果顯示，采用PVP術的觀察組手術時間、手術前后血紅蛋白降低幅度、術后膀胱沖洗時間、導尿管留置時間、住院時間均顯著短于或低于采用TURP術的對照組，說明PVP術具有汽化效率高、術中出血少、術后恢復快的優勢；觀察組術后并發癥總發生率7.27%，顯著低于對照組的23.64%，提示PVP應用能降低術后并發癥發生率，這可能與PVP血管封閉效果好、對周圍組織及包膜損傷風險小、術后造成的壞死脫落組織少有關；與魏紅兵等[13]報道類似。術后1月、3月，兩組IPSS評分及RUV均顯著低于術前、Qmax顯著高于術前，但兩組術前、術后1月、3月IPSS評分、Qmax、RUV同時間點比較差異均無統計學意義，說明PVP與TURP在改善患者臨床癥狀、提高尿流率、降低殘尿量方面近期療效相當，可能因為兩種手術方式均能較好完成增生前列腺組織切除。前列腺切除術后因勃起神經損傷等原因，患者術后性功能可受到一定影響。本研究顯示，術后6月，觀察組IIEF-5評分與術前比較差異無統計學意義，對照組IIEF-5評分顯著低于術前，且觀察組IIEF-5評分顯著高于對照組，說明PVP術對患者術后性功能影響較TURP更小。BPH術后生活質量受年齡、并發癥、性生活次數等多種因素影響[14]。本研究顯示，觀察組術后6月BPHQLS評分顯著高于對照組，提示PVP對患者術后生活質量改善效果更好，可能與PVP術后患者并發癥更少、性功能影響更小等原因有關。不過PVP不足之處在于無法獲取活組織行病理檢查，可于術前行直腸指檢，檢測前列腺特異性抗原，必要時行B超下穿刺活檢；此外PVP費用較貴，需考慮患者經濟條件，做好溝通。

綜上所述，PVP是老年高危BPH患者安全、有效手術方式，較傳統TURP而言，該術式具有手術時間短、出血量小、恢復快、術后并發癥少、對性功能影響小等優勢，有助于更好改善患者生活質量，值得臨床推廣應用。