高原地區腹腔鏡膽囊切除術患者全身麻醉的臨床分析研究

冷 燕，楊 娜，陳月梅

(1.成都市第三人民醫院麻醉科，四川 成都 610014；2.四川省甘孜藏族自治州理塘縣人民醫院，四川 甘孜 626000)

醫學上以海拔3000米作為“高原”地區的界限，在這個海拔高度上，大多數人可發生不同程度的高原缺氧反應。由于大氣氧分壓的降低，人體肺泡氧分壓、動脈氧分壓、動脈血氧飽和度相應低于內地，導致機體供氧不足，造成組織缺氧并出現一系列癥狀[1]。理塘縣人民醫院地處四川甘孜藏族自治州平均海拔4000米以上的理塘縣境內，醫院普外科開展常規微創手術包括腹腔鏡膽囊切除術，腹腔鏡闌尾切除術。腹腔鏡微創手術方式具有創傷小，恢復快等優點，在臨床逐漸得到廣泛應用[2]，但此類手術對麻醉要求相對較高。高原缺氧環境會明顯影響到患者機體各系統運行狀態，麻醉醫生為長期久居高原的患者實施全身麻醉時，安全風險增加，手術風險更大，因此通過對高原地區腹腔鏡手術患者全身麻醉的臨床研究分析，總結高原地區全身麻醉的用藥特點，減少圍麻醉期低氧血癥、蘇醒延遲等并發癥發生率，對高原缺氧地區患者的麻醉安全和手術預后有非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇理塘縣人民醫院2018 年1 月至2019 年9月收治的腹腔鏡膽囊切除術患者70 例。納入標準：①年齡<60歲；②擬行腹腔鏡膽囊切除術；③美國麻醉醫師協會健康狀況分級 I～III級，心功能I～II級。排除標準：①長期服用阿片類藥物；②有呼吸系統疾病；③存在藥物禁忌證及藥物過敏。術中采用舒芬太尼間斷滴定維持的患者33例為舒芬太尼組，男18例，女15例；采用瑞芬太尼持續靜脈泵注維持的患者37例為瑞芬太尼組，其中男20例，女17例。兩組患者性別、年齡、ASA分級等比較，差異無統計學意義 (P> 0.05)，具有可比性，見表 1。

表1 兩組患者年齡性別 ASA分級比較

1.2 方法患者進入手術室，首先給予常規鼻導管吸純氧，然后建立外周靜脈，輸注乳酸鈉林格液500ml。麻醉誘導按常規均用咪達唑侖 0.02～0.03 mg/kg、舒芬太尼 0.2～0.3 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg，利多卡因1 mg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg、靜脈誘導后，使用可視喉鏡經口插入氣管導管，雙肺聽診呼吸音對稱后固定氣管導管機控呼吸，設置氧氣流量為 1.5～2 L/min。兩組均使用靜吸復合麻醉維持，靜脈泵注麻醉藥物和1%七氟烷吸入麻醉。舒芬太尼組術中維持使用間段滴定舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054172)，丙泊酚70～90 μg/(kg·min)，舒芬太尼總量不超過0.5 μg/kg。瑞芬太尼組術中維持使用靜脈泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20030197)0.05～0.25 μg/(kg·min)，丙泊酚70～90 μg/(kg·min)，舒芬太尼總量控制在0.4 μg/kg內。術中間斷靜注羅庫溴銨 0.15～0.3 mg/kg維持肌松，術中監護患者無創血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)[3]。

手術結束前20 min不再追加羅庫溴銨，術畢前30 min直至開始縫皮的時間段中，根據手術操作情況均開始逐漸減小靜脈麻醉藥的泵注速度，根據患者生命體征進行小劑量舒芬太尼的滴定，縫皮時均停止靜脈泵注麻醉藥物，關閉七氟烷，調大氧流量，靜脈滴注曲馬多100 mg。手術結束患者自主呼吸潮氣量恢復至3～4 ml/kg后使用肌松拮抗藥新斯的明和阿托品進行肌松拮抗[6]，待患者自主呼吸恢復，意識恢復，潮氣量滿意，吞咽和咳嗽動作反射良好，則可拔管后觀察半小時，沒有特殊情況下返回外科病房。

1.3 觀察指標記錄麻醉誘導前(T0)、氣管插管后 (T1) 、拔管后 5 min (T2) 的收縮壓、舒張壓和心率及誘導前(T0) 、氣管插管后 (T1) 、拔管后 5 min (T2) 、拔管后 20 min(T3)的氧飽和度，記錄兩組意識恢復時間和拔管時間，蘇醒延遲的發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 軟件對數據分析處理，且其中的計量數據通過均數±標準差描述，組間差異進行t檢驗或重復測量數據的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉期間血流動力學指標比較舒芬太尼組T2時間點SBP、DBP、HR參數較T0 ～ T1升高(P<0.05)。瑞芬太尼組T0、T1、T2的SBP、DBP、HR參數比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。舒芬太尼組T2時間點SBP、DBP、HR參數高于瑞芬太尼組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍麻醉期血流動力學參數比較

2.2 兩組患者術后恢復情況比較瑞芬太尼組呼吸恢復時間、拔管時間明顯低于舒芬太尼組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者低氧血癥和蘇醒延遲發生率比較舒芬太尼組T3時間點SpO2低于T0～T2(P<0.05)。舒芬太尼組T3時間點SpO2低于瑞芬太尼組，有統計學意義(P<0.05)，瑞芬太尼組蘇醒延遲率低于舒芬太尼組(χ2=6.297，P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者意識恢復時間、拔管時間比較 (min)

表4 兩組患者低氧血癥和蘇醒延遲發生率比較

3 討論

既往研究顯示瑞芬太尼聯合丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除術應用，可獲得較好的麻醉效果，更好地維持患者血壓、心率、血氧飽和度的穩定性，縮短術后恢復時間，不良反應發生率低[5，6]。瑞芬太尼是超短效阿片類藥物，代謝不受肝腎功能、血漿膽堿脂酶和個人差異的影響，可被組織和血液中的非特異性脂酶快速降解，起效快，消除迅速而完全[7]。其獨特的藥代動力學特點特別適用于短小手術的麻醉，適合連續靜脈輸注[8]。

高原地區的大氣氧分壓低于平原地區，因而久居高原居民在圍術期很容易因為氧分壓不足引起缺氧而導致低氧血癥發生率增加。在全身麻醉過程中，要特別重視防止缺氧，防止藥物殘余作用引起的呼吸抑制，呼吸道梗阻等重并發癥。相關統計結果顯示長住海拔4000米高原的健康成年人基礎氧飽和度維持在88%，高原居民其氧儲備低于低海拔居民。全身麻醉藥的殘余作用是引起低氧血癥和蘇醒延遲的常見原因[9]。基礎氧儲備低，術畢更容易發生低氧血癥，而久居高原的患者多數皮膚黝黑，低氧血壓容易被忽略[10]。對高原患者實施短小手術的麻醉，需要一個保證術中的生命體征平穩，達到蘇醒質量高，并發癥發生率低的麻醉方案。使用舒芬太尼靜脈誘導，術中瑞芬太尼復合丙泊酚持續靜脈泵注，可以減少舒芬太尼的總量，既達到了手術要求的麻醉深度，術畢又無過多阿片類藥物蓄積，減少了術畢低氧血癥和蘇醒延遲的發生。

通過對高原地區患者的臨床研究分析發現術中丙泊酚復合舒芬太尼麻醉；丙泊酚復合瑞芬太尼持續靜脈泵注對照的麻醉效果得出：患者應用瑞芬太尼復合丙泊酚術中維持，術中血流動力學平穩，術畢采用多模式鎮痛，術畢意識恢復快，縮短拔管時間，拔管后低氧血癥發生率低。圍麻醉期患者的安全性均有明顯優越性，對其后的機體康復以及預后都有直接決定作用。

綜上所述，對高原地區腹腔鏡膽囊切除手術全身麻醉的患者，術中選擇靜脈泵注瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉維持，圍術期使用多模式鎮痛這種高效安全的方式，減少高原地區對患者機體的影響程度，提高圍麻醉期的安全性，意義重大。