低血糖恐懼行為和憂慮與低血糖關系及影響因素

周 虹，鐘 莉，羅 紅，曾正洪

(成都市龍泉驛區第一人民醫院，四川大學華西醫院龍泉醫院，四川 成都 610100)

低血糖是2型糖尿病患者的常見并發癥，可以引起患者有心悸、大汗等不適甚至生命危險，是引起患者血糖不達標的重要因素。發生過低血糖的患者會對低血糖產生恐懼，即使輕、中度的低血糖癥狀也可使患者印象深刻[1]。評估低血糖恐懼感目前公認的是低血糖恐懼調查表[2]。該量表分為焦慮量表和行為量表兩部分，而多數研究僅使用焦慮量表[3，4]，而對行為量表研究甚少。發生低血糖后，糖尿病患者會因懼怕低血糖而采取“過度補償措施”：如減少胰島素劑量，增加糖類攝入，額外增加零食攝入等，從而影響血糖達標[5]。因而行為量表與低血糖關系的研究十分必要。本研究旨在分析低血糖恐懼量表中行為量表和焦慮量表分別與2型糖尿患者低血糖的關系及兩個量表的影響因素，以期發現兩個量表的各自適用人群。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年9月至2018年5月到我院門診的2型糖尿病患者478例納入研究。2型糖尿病的診斷依據《中國2型糖尿病防治指南》(2013版)。排除初發或病程小于1年、其他類型糖尿病及患糖尿病急性并發癥者。醫院倫理委員會批準本研究，所有患者同意參加本研究并簽字。

1.2 調查方法記錄患者一般資料及合并疾病。血糖檢測使用葡萄糖氧化酶法，糖化血紅蛋白檢測使用高效液相色譜法。低血糖根據2013年美國糖尿病協會及內分泌學會工作組低血糖報告[6]分為：嚴重低血糖；癥狀低血糖；無癥狀低血糖；可疑癥狀低血糖。低血糖恐懼量表(FoH)包含行為量表和焦慮量表兩部分。憂慮量表由穆純等[7]翻譯并分析，由13個問題組成，為單維度量表，其Cronbach’s α系數為0.904。行為量表[8]由13個問題組成，為單維度量表，其Cronbach’s α系數為0.85。使用Likert 5級計分法來計算量表得分，使用 “無”、“很少”、“有時”、“經常”、“很經常”分別代表0～4分。總分0～52分，患者的焦慮或行為程度越重，其分值越高。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。正態分布資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，非正態分布資料采用中位數(Q25，Q75)表示，組間比較采用非參數檢驗。低血糖與行為量表和焦慮量表的相關關系采用Spearman相關。采用Logistic回歸分析行為量表和憂慮量表的危險因素。因變量設置：行為量表或憂慮量表得分在75百分位及以上設置為1，低于75百分位設置為0；自變量為單因素非參數檢驗有統計學意義的變量。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料478例2型糖尿病患者，男185例，年齡(62.3±10.2)歲，病程8.3(4.8，12.6)年，行為量表得分10(7，13)分；憂慮量表得分2(0，8)分，發生過低血糖的有262例(54.8%)。發生與未發生低血糖患者的行為量表得分為12(9，15)分和7(5，10)分，差異有統計學意義(P=0.000)；憂慮量表得分為4(0，10)分和0(0，4)分，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 患者一般資料特點

2.2 低血糖恐懼行為量表及憂慮量表的影響因素

表2顯示家庭人均月收入、運動、糖尿病病程、使用磺脲類藥物、使用胰島素、血糖監測頻率、門診就診頻率、住院頻率、因低血糖入院、糖化血紅蛋白、近3月低血糖類型及頻次、微量白蛋白尿、空腹發生低血糖、午餐前、午餐后、晚餐前、睡前、夜間發生低血糖在行為量表和憂慮量表評分的差異均有統計學意義(P<0.05)。是否發生周圍神經病變在憂慮量表得分的差異有統計學意義(P<0.05)，是否晚餐后發生低血糖在行為量表的差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 低血糖恐懼行為量表及憂慮量表的影響因素篩查 (分)

2.3 低血糖恐懼憂慮量表和行為量表與低血糖的相關關系憂慮量表得分及行為量表得分均與是否發生低血糖、近3月低血糖發生頻次、近3月低血糖發生類型呈顯著相關。見表3。

表3 低血糖恐懼憂慮量表、行為量表與低血糖的相關分析

2.4 低血糖恐懼行為量表的Logistic回歸分析行為量表Logistic回歸分析顯示，運動(OR=1.574)、血糖監測頻率(OR=1.941)、近3月低血糖發生頻次(OR=1.986)、因低血糖入院(OR=5.871)、夜間發生低血糖(OR=1.894)均為行為量表得分的危險因素(均P<0.05)；使用磺脲類藥物是行為量表得分的保護因素(P=0.010)。見表4。

表4 低血糖恐懼行為量表的Logistic回歸分析

2.5 低血糖恐懼憂慮量表的Logistic回歸分析表5顯示，住院頻率(OR值1.383)、近3月低血糖發生頻次(OR=1.455)、因低血糖入院(OR=5.702)、夜間發生低血糖(OR=1.991)、家庭人均月收入(OR=1.245)是憂慮量表得分的危險因素，而是否有周圍神經病變、糖化血紅蛋白是憂慮量表的保護因素(均P<0.05)。

表5 低血糖恐懼憂慮量表的Logistic回歸分析

3 討論

低血糖恐懼量表最初由Cox等[2]研發，2011年更新[8]，用以評估成人1型糖尿患者低血糖恐懼相關的行為和焦慮。行為量表主要描述為避免低血糖發作或其引起的嚴重后果所采取的行動(比如維持血糖在較高的水平，減少運動或體力活動)；焦慮量表主要描述患者對低血糖發作所特有的擔心(比如擔心發作時獨自一人，擔心睡覺后發作，或者發生事故)。2型糖尿病相對1型糖尿患者低血糖發作尤其是嚴重低血糖發作少，程度輕，因而該量表是否適用于2型糖尿患者。研究表明，2型糖尿患者無論是否使用胰島素，低血糖憂慮均與低血糖發生次數和程度有關[9]。穆純等[7]發現低血糖憂慮量表在中國2型糖尿病患者中具有較好的信度和效度。多數研究針對憂慮量表在2型糖尿患者中的應用[3～4，9]，對行為量表的研究甚少[10]。而低血糖不僅會引起相關的擔心、焦慮癥狀，更會引發一系列不適當處置行為，如自行減少胰島素劑量，減少運動量，進食更多碳水化合物等。不適當處置行為會進一步導致血糖升高，進而增加大血管和微血管并發癥的發生[11]。本研究同時對低血糖恐懼量表中的行為量表和憂慮量表進行了研究，結果發現，與未發生低血糖者相比，發生過低血糖的患者行為量表得分更高。進一步的相關分析也表明，行為量表和憂慮量表得分均與低血糖發生、近3月低血糖發生頻次、近3月低血糖發生類型顯著相關，結果表明無論是憂慮量表還是行為量表均與2型糖尿病低血糖的發生相關，且相關性較好，由于兩個量表評價低血糖恐懼的不同方面，因而對兩個量表同時進行評價是必要的。

既往研究發現[3，4]，嚴重低血糖是低血糖憂慮量表的正向影響因素。但本研究中未發現嚴重低血糖是行為量表和憂慮量表的影響因素，其可能的原因有：本研究重度低血糖發生率太低，近3月重度低血糖發生(2/478)，近1年重度低血糖發生(5/478)，本研究人群為2型糖尿病門診人群，病情相對輕，低血糖程度輕；調查問卷形式讓患者回憶重度低血糖發生經歷，可能存在記憶偏差。但研究結果表明對嚴重低血糖的回憶和報告與實際發作情況有很好的相關性[12]。而且輕中度低血糖雖然對2型糖尿患者的生活質量有負面影響，但只有發生低血糖更頻繁而且把低血糖事件當做負擔的人群生活質量才最低[13]。雖然本研究未直接發現嚴重低血糖影響行為或憂慮量表得分，但發現因低血糖入院是兩個量表得分的重要危險因素。一般只有發作了嚴重低血糖或多次發作低血糖讓患者“記憶深刻”才會因低血糖為主要目的住院，而且本研究也發現近3月低血糖發生頻率越高的患者，其行為量表及憂慮量表的得分也越高，與既往研究結果一致[3～4，10]，因而間接提示嚴重低血糖及頻繁發生低血糖會增加患者對發生低血糖的恐懼行為及憂慮程度。

對低血糖恐懼行為量表和憂慮量表分別進行Logistic回歸分析，結果發現夜間低血糖是兩個量表高評分的危險因素，夜間低血糖由于在夜間發生，患者處于睡眠狀態，具有不確定性，因而給患者帶來低血糖相關的焦慮和慌亂，進而導致患者進食碳水化合物或糖類以盡快緩解低血糖癥狀。本研究結果顯示，運動頻率越高、血糖監測頻率越高的2型糖尿病患者，其低血糖恐懼行為高評分的風險越高。運動能夠降低血糖，有利于血糖達標[14]，減少糖尿病并發癥[15]，而運動頻率越高，其發生低血糖越多，那些規律運動聯合使用胰島素治療的患者更容易發生低血糖[15]，因而患者更容易采取行為如減少運動和相應的體力活動以避免發生低血糖，行為量表得分也更高。血糖監測頻率高，患者更了解自身血糖譜特點，更容易發現低血糖尤其是無癥狀低血糖，因而行為量表得分更高，反之，加強血糖監測也是避免低血糖的行為之一。

本研究發現周圍神經病變和糖化血紅蛋白是低血糖憂慮高評分的保護因素，即有周圍神經病變的患者其低血糖憂慮評分更低，糖化血紅蛋白越高的患者其低血糖憂慮評分更低。可能的原因為合并周圍神經病變的患者更容易發生對低血糖的感知能力下降或無感知，即低血糖相關自主神經衰竭(HAAF)，對低血糖無感知的2型糖尿患者發生嚴重低血糖風險是感知良好患者的9倍[16]。由于對低血糖的無感知，發生了低血糖而不自知，因而低血糖憂慮評分更低。糖化血紅蛋白越高的患者總體血糖水平越高，其低血糖發生風險越低，因而其對低血糖憂慮程度也越低。

2型糖尿患者無論使用何種降糖方案發生低血糖后其低血糖恐懼行為量表和憂慮量表得分均高于未發生低血糖者。行為量表和憂慮量表與近3月低血糖發生類型和頻次均顯著相關。兩個量表代表患者對低血糖恐懼的不同方面，影響因素不盡相同，在評估低血糖恐懼方面，需要同時結合兩個量表進行分析。