缺血性腦卒中患者并發胃腸功能紊亂的危險因素分析

楊麗超，汪 莉，楊 蓉

(四川大學華西醫院神經內科，四川 成都 610041)

缺血性腦卒中屬于神經內科常見疾病之一，由于腦血管在各種病變機制下血流受阻，相應腦組織發生缺氧性壞死，患者致殘率與致死率均較高。在眾多缺血性腦卒中引起的并發癥中，尤以胃腸道并發癥較為常見，好發于缺血性腦卒中急性期[1]，對患者營養耐受性及攝取效率造成較大負面影響，也不利于其預后神經功能及日常生活活動能力恢復。目前腦血管疾病對胃腸功能的影響機制尚不十分明確，但多認為機體急性應激狀態下炎癥損傷與神經功能缺損下吞咽功能障礙，均可造成胃腸道黏膜細胞出現數量減少、排列稀疏凌亂及壞死、凋亡等病理變化[2]，胃腔黏膜出現萎縮，腸黏膜上皮絨毛則長度減少，整個消化道內壁通透性異常增高，可能引起腸道菌群移位，繼發腸源性感染或膿毒癥，將極大延長患者住院時間與康復周期，甚至引起多器官功能障礙綜合征(MODS)而致死[3]。基于此，有必要對缺血性腦卒中并發胃腸功能紊亂的獨立影響因素進行辨析，以期為臨床防治措施提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～12月我院卒中單元收治的1762例缺血性腦卒中患者。納入標準：①臨床表現與影像學檢查結果均符合缺血性腦卒中相關診斷標準[4]；②年齡18～85歲。排除標準：①缺血性腦卒中發病前已存在胃腸道疾病史；②診斷出消化道腫瘤及肝、膽、胰等腹腔臟器疾??；③臨床資料不完整。其中出現典型的上腹灼熱不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等癥狀者診斷為胃腸功能紊亂納入觀察組(n=684)，未發生胃腸功能紊亂者納入對照組(n=424)。

1.2 方法回顧性分析患者病歷資料。①人口學與病情特征：性別、年齡、病灶部位、合并癥(心血管病、糖尿病、高血壓)、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，均從患者入院提供的病歷資料獲??；②外周血炎癥狀態與免疫功能：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-6、IL-10、免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM，通過入院時抽取患者靜脈血，低溫下充分凝血并離心后提取上層血清，TNF-α、IL-6、IL-10采用酶聯免疫吸附法(ELISA)試劑盒，IgA、IgG、IgM采用免疫比濁法試劑盒測定，嚴格按照說明書操作并測定上述指標在血清中的濃度水平；③臨床干預措施：營養支持途徑及鼻飼藥物(抗生素、抑酸藥、精氨酸、益生菌)情況，均從患者用藥記錄中獲取。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計數資料比較采用卡方檢驗；計量資料比較采用t檢驗；影響因素分析采用Logistic逐步回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學與病情特征比較兩組性別及合并心血管病、高血壓、飲酒史情況比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)，觀察組年齡、合并糖尿病率、基底節受累率均大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組人口學與病情特征比較

2.2 外周血炎癥狀態與免疫功能比較觀察組外周血TNF-α、IgA、IgG、IgM水平均高于對照組(P<0.05)，兩組外周血IL-6、IL-10水平比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組外周血炎癥狀態與免疫功能比較

2.3 臨床干預措施比較觀察組序貫或/聯合營養支持率及鼻飼抗生素率均高于對照組，而鼻飼抑酸藥、鼻飼精氨酸、鼻飼益生菌率均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床干預措施比較 [n(%)]

2.4 缺血性腦卒中患者并發胃腸功能紊亂的影響因素分析合并糖尿病、IgA水平偏低、未予鼻飼精氨酸、未予鼻飼益生菌是導致缺血性腦卒中患者并發胃腸功能紊亂的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 缺血性腦卒中患者并發胃腸功能紊亂的影響因素分析

3 討論

缺血性腦卒中本身是糖尿病的慢性大血管并發癥之一，多認為在胰島素抵抗狀態下，游離脂質水平增高，血管內皮功能受損，對促進頸動脈粥樣硬化有重要意義[5]，繼發腔隙性腦梗死風險極高，且由于神經功能恢復效率較單純缺血性腦卒中患者更低，梗死面積與外周感染風險更大，合并糖尿病患者往往預后更令人堪憂[6]。據相關文獻報道，糖尿病可通過自主神經病變與消化道激素調節作用，對患者胃腸功能造成一定影響，前者通過減弱胃底緊張與收縮運動，令胃電節律發生紊亂，傳播速度減慢，其蠕動與胃液分泌功能降低，可延緩胃排空進程[7]；加之阻礙消化道激素表達，諸如胃動素、胃泌素、膽囊收縮素、胰多肽、血管活性腸肽等激素分泌減少，可通過補充外源性激素類似物進行替代治療[8]，促進胃腸功能恢復。本研究結果顯示，合并糖尿病是引起缺血性腦卒中患者并發胃腸功能紊亂的獨立危險因素，這表明缺血性腦卒中伴糖尿病患者需重視急性起病期間血糖控制，減少持續高血糖對自主神經及消化道激素分泌的異常調節作用，進而可維持其胃腸道功能正常。相關專家表示，糖尿病導致的周圍神經與自主神經軸突脫髓鞘超微結構改變，可導致食管中段及以下整個消化道黏膜壁內神經叢發生不同程度功能喪失[9]，且能增強胃腸道平滑肌細胞表面受體對兒茶酚胺的靈敏度，一旦機體產生應激反應，將因此抑制平滑肌收縮作用，胃排空與腸蠕動活動隨之減弱[10]。因此，臨床收治缺血性腦卒中合并糖尿病患者時，應尤其重視患者在院期間血糖控制與營養支持的膳食調配，減少高血糖對患者胃腸激素調節負面影響的同時，促進消化吸收營養，為神經功能重建提供物質基礎。

缺血性腦卒中發生后數分鐘內，腦部巨噬細胞與小膠質細胞被異常激活，產生大量促炎性細胞因子，一方面加劇腦組織受損，另一方面也能激活免疫系統產生一段時間應答后出現免疫抑制，淋巴細胞數目減低，單核細胞活性衰退，細胞因子與Ig表達也隨之減弱[11]。有關研究表明[12]，B淋巴細胞接收到機體刺激信號后，分化為IgA+漿細胞效率減弱，通過淋巴液引流、血液循環轉運、外分泌腺表達產生分泌型IgA的工序被阻斷，胃腸黏膜免疫機制匱乏，更易于受到病原微生物入侵。本研究發現，IgA水平偏低是導致缺血性腦卒中患者并發胃腸功能紊亂的高危因素，提示臨床應密切關注缺血性腦卒中患者免疫狀態，及時通過藥物干預進行糾正，以確保胃腸功能不受其影響。

炎癥反應貫穿于缺血性腦卒中病情進展始末，IL-6、IL-10、TNF-α作為常見致炎因子，已被證實與患者凝血纖溶系統異常狀態密切相關，且其中TNF-α能通過介導Toll樣受體4信號通路引發小膠質細胞M1型極化并抑制進M2型極化，從而導致缺血再灌注損傷[13]，可對患者預后作出可靠預測，因此探究上述指標與患者并發胃腸功能紊亂的關系具有一定臨床意義。本研究中，兩組外周血IL-6、IL-10水平比較差異均較小，而觀察組外周血TNF-α水平顯著高于對照組，這表明IL-6、IL-10可能并未參與缺血性腦卒中患者胃腸功能紊亂的病理過程，TNF-α雖可一定程度影響胃腸功能，但經由Logistic回歸證實其并不能獨立產生影響，推測可能通過協助免疫抑制作用導致胃腸功能紊亂發病。相關學者[14]在研究中指出，腦卒中上調表達TNF-α不僅可抑制纖溶系統，增加血栓形成風險，還可通過活化多種黏附因子，激發廣泛血管炎癥反應，從而可誘導炎癥細胞從血管向外周組織募集，胃腸道則是炎癥細胞進攻的靶點之一，可佐證本研究結論。

精氨酸屬于非必須氨基酸，但對于罹患嚴重疾病的人體，則能刺激傷口恢復，并增強淋巴細胞活性發揮抗炎作用，因此是助其身體恢復健康的必要物質。針對腦卒中患者而言，精氨酸不僅可作為內皮源性血管舒張因子一氧化氮(NO)的前體物質，為腦血管血流再灌注創造契機，還可作為神經沖動傳導、免疫活動信息傳遞的中介調節物質，對維持機體內環境穩態有利。已有動物研究證實[15]，精氨酸經腸道給藥能有效增加小鼠小腸絨毛數量與黏膜厚度，并減少其腸黏膜通透性，抑制腸道細菌移位發生風險。本研究結果顯示，未予鼻飼精氨酸或益生菌均是導致缺血性腦卒中患者并發胃腸功能紊亂的獨立危險因素，這說明缺血性腦卒中患者應激階段免疫功能穩態被破壞，機體多處于高分解狀態，營養支持成分對患者胃腸功能乃至預后，因此臨床在對缺血性腦卒中患者開展腸內營養干預時，需盡可能考慮加用精氨酸與益生菌，確保盡快糾正胃腸功能。既往益生菌多用于炎性腸病或抗生素相關性腹瀉的臨床治療，由于能占據腸黏膜上皮細胞黏附位點，從而形成微生物屏障隔絕致病菌與腸黏膜產生接觸，并限制對其生長與增殖條件，對維系腸道微生態環境正常有積極意義。Nébot-Vivinus等[16]認為，雙歧桿菌、乳酸桿菌、梭狀芽胞桿菌三聯制劑能有效促進胃腸道肌電信號傳導，促進移動性復合波模式復律，從而加快小腸蠕動速度，營養吸收與消化道排空效率得以恢復。

綜上所述，糖尿病、外周血IgA水平及鼻飼精氨酸、益生菌等因素，均可獨立引起缺血性腦卒中患者并發胃腸功能紊亂，臨床干預需重視血糖控制、免疫調節及腸內營養液成分添加，有助于患者保持良好營養狀態，促進疾病轉歸。