開顱血腫清除和神經導航引導下血腫抽吸術治療高血壓腦出血的療效觀察

陳立珂，藍美銳，陳岷輝

(四川省自貢市第四人民醫院神經外科，四川 自貢 643000)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是由于高血壓引起腦血管破裂，出現顱內出血，是常見神經科急重癥。近年來隨著老年人口增加，我國HICH發病率持續升高[1]。HICH若得不到及時救治會出現各種嚴重的并發癥，嚴重者導致各種神經損傷后遺癥，甚至死亡，威脅人們生命健康，給家庭及社會造成巨大壓力，因此實施有效救治尤為重要。HICH手術治療效果較好，可以清除血腫，降低各種并發癥[2]。傳統開顱血腫清除術減壓效果較好，但對于出血部位較深時，會對正常腦組織造成較大損傷，不利于患者術后恢復[3]。神經導航定位引導下微創血腫抽吸術是近年取得較快發展、療效可靠的手術方式，有著操作簡便、安全、并發癥少等優點，深受患者及醫生青睞[4]。為指導臨床選擇更理想的手術方式，本研究探討骨瓣開顱血腫清除術和神經導航定位引導下微創血腫抽吸術治療HICH的療效及其對預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2018年12月在我院住院的HICH患者110例作為研究對象，進行回顧性研究。納入標準：①均經CT證實為腦出血；②年齡20～73歲；③幕上出血量30～40 ml或幕下出血10～20 ml；④可耐受手術。⑤患者或家屬知情且同意。排除標準：①外傷、動脈瘤、血管畸形等所致出血；②發病時間>3d者；③凝血機制異常者；④腦干出血者。按照手術方法不同分為開顱組和微創組，每組55例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法開顱組：行骨瓣開顱血腫清除術。術前剃除頭發，全身麻醉，先將頭皮組織切開，露出頭骨，用顱骨鉆在顱骨上鉆4～5個孔，用銑刀沿著之前的顱骨孔銑下骨瓣，露出硬腦膜，若硬膜外血腫，將血腫清除，若硬膜下血腫，剪開腦膜，露出血腫部位，及腦內挫傷區域，然后用雙極電凝和吸引器將血腫和壞死腦組織吸出。隨后懸吊硬膜防止二次出血，將剪開的腦膜覆蓋在裸露的腦組織上，在腦內放入顱內壓探頭和引流管，把手術中剪開的頭皮及周圍組織從內到外仔細逐層的關閉縫合，之后用消毒的紗布對其進行包扎固定。術中視腦組織塌陷實際情況決定是否予以骨瓣保留。微創組：行神經導航定位下微創血腫抽吸術。采用FdiM excelim-04導航儀，取仰臥位，術前完善頭顱CT薄層掃描，把CT掃描結果傳送到ADW4.1工作站，運用多種后處理技術對圖像重建，分析受損部位。全身麻醉，固定頭部，完成掃描注冊，設立出最理想穿刺路徑。取額部鉆孔，切開硬腦膜，穿刺針在CT指引下慢慢到達血腫中心部位，緩慢的將血腫吸盡。術畢在血腫腔放置引流管，CT檢查手術效果，從術后第2 d起經引流管注入尿激酶，2萬U/次，夾管2～3 h后開放引流，并給予脫水、抗炎、補液、等基礎治療，每天1～2次，持續治療3 d。根據血腫量情況盡早拔除引流管。由同一個醫師團隊完成兩組手術。

1.3 觀察指標神經功能缺損程度用腦卒中量表(NIHSS)評估[5]，共15個神經功能檢查項目。日常生活能力(ADL)用 Rankin 量表(MRS)評估[6]，ADL的評定分為5個等級，其中95～100分(Ⅰ級，無功能障礙)、80～94分(Ⅱ級，輕度殘疾)、65～79分(Ⅲ級，中度殘疾)、45～64分(Ⅳ級，重度殘疾)、0～44分(Ⅴ級，嚴重殘疾或死亡)。優良率=(Ⅰ級例數+Ⅱ級例數)/總例數×100%。統計并發癥和病死率(觀察截點為術后3個月)。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。計量資料用均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料用例(%)表示，比較用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；等級資料比較采用Z檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經功能缺損改善程度比較兩組術前NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后14 d NIHSS評分均較術前明顯降低(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后NIHSS評分比較 (分)

2.2 兩組術后病死率比較微創組術后病死率為18.18%(10/55)，開顱組術后病死率為20.00%(11/55)；兩組病死率比較差異無統計學意義(χ2=0.059，P>0.05)。

2.3 兩組術后3個月日常生活能力比較兩組術后3個月日常生活能力等級比較差異有統計學意義(P<0.05)；微創組日常生活能力優良率明顯高于開顱組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后3個月日常生活能力比較 [n(%)]

2.4 兩組術后并發癥比較微創組術后肺部感染、消化道出血發生率均明顯低于開顱組(P<0.05)；兩組顱內感染、電解質紊亂、心力衰竭并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發癥比較 [n(%)]

3 討論

HICH常發生于50～70歲，男性略多，發病率較高，嚴重威脅中老年人身心健康，因此其治療長期是臨床研究之熱點。腦出血后會出現出血持續增大、血腫持續損傷腦組織、血腫占位效應等一系列的病理變化，對患者的腦部組織造成不可逆的損傷[7]。因此，腦出血后應及時進行有效干預，可以阻斷病情進展，以改善患者預后。

本研究顯示，微創組術后肺部感染、消化道出血發生率均明顯低于開顱組，表明神經導航引導下血腫抽吸術可以在很大程度上避免手術并發癥，幫助患者意識和運動能力的早期恢復。分析可能的原因是骨瓣開顱血腫清除術在臨床應用較多，其可快速實現血腫清除，對促進患者神經功能恢復及降低死亡率有著顯著效果[8，9]。但對于深部中線區域出血者，在清除血腫同時，易對周圍敏感結構造成明顯損傷，加之麻醉與手術創傷的影響，將對術后恢復及預后產生不良影響。隨著神經導航技術的發展及應用，神經導航定位引導下血腫抽吸術技術日趨完善，為手術治療帶來了極大便利，神經導航使手術靶點可視化，可以經治療計劃系統顯示血腫、顱腦敏感結構三維關系，術前規劃最佳穿刺路徑，術中僅采用置管后血腫抽吸、留置引流管等操作，可有效避免因盲目穿刺與直視手術操作所造成的重要敏感結構損傷，尤其對于基底節區腦出血，行經額入路能夠盡可能減輕損傷。神經導航引導下精確地將穿刺針置入血腫腔，抽吸血腫，術后輔助應用尿激酶使血腫進一步液化后得以引流，具有血腫清除率高、腦組織損傷小等優勢，有益于神經功能快速恢復[10，11]。研究發現術后3個月微創組的日常生活能力明顯優于開顱組。分析可能的原因是患者出院后恢復情況和手術并發癥有關，開顱手術的手術時間較長，手術切口面積較大，這無疑會增加患者術后并發癥發生率；而神經導航定位下血腫抽吸術具有定位準確，微創、操作簡單等優點，血腫引流時，視野清晰，可以調控進鏡深淺，區分血腫與正常組織，血腫清除率高，副損傷小，可以在較短時間清除血腫，降低血腫對神經壓迫，故能夠減少并發癥[12]。骨瓣開顱血腫清除術切口面積大，手術時間長，易引起顱內感染，尤其是耐受差老年人，并發癥發生率更高。鐘波等[13]研究表明，微創血腫清除術擁具更多優勢，精準定位，損傷更小，減少再出血，能夠有效減少術后并發癥，降低遠期致殘率，這與本研究一致。

綜上，神經導航定位下血腫抽吸術治療HICH療效顯著，不僅可降低術后并發癥發生率，且更利于患者術后日常生活能力的改善。本研究屬于回顧性研究，納入病例較少，且隨訪觀察時間僅為3個月，其所得結果仍需大樣本量的前瞻性隨機對照研究加以驗證。