加巴噴丁聯合美洛昔康超前鎮痛在下頜阻生牙拔除中的臨床療效

唐 超

(四川省大竹縣人民醫院，四川 大竹 635100)

下頜阻生第三磨牙拔除術較為復雜，術后給患者帶來難以忍受的痛苦，研究發現中重度疼痛占40%，輕中度疼痛占60%[1]，如何減輕術后疼痛備受關注。重度疼痛使患者煩躁，影響睡眠，影響康復。術后鎮痛首選阿片類藥物，由于門診手術特殊性，阿片類藥物的嗜睡、抑制呼吸等使用風險[2]，限制了在口腔科門診手術中的應用。如何安全有效緩解拔牙術后疼痛和尋找最優鎮痛方式是口腔外科醫生關注的問題。本研究擬分析在下頜阻生第三磨牙的拔除患者使用加巴噴丁聯合美洛昔康超前鎮痛在圍手術期的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年11月至2018年11月大竹縣人民醫院口腔外科門診擬拔除下頜水平低位阻生牙患者60例，納入標準：①年齡≥18 歲；②無全身系統性疾病；③無非甾體類藥物過敏史；④拔牙前未服用止痛消炎藥；⑤患者下頜第三磨牙水平埋伏阻生，需要切齦、翻瓣、去骨、分牙、縫合；⑥手術在30～60 min內完成；⑦患者自愿參加并認真填寫調查問卷。排除標準：①消化道潰瘍或出血；②心腦血管疾病；③懷孕或哺乳期婦女；④干槽癥；⑤胰腺炎患者。剔除標準：①對視覺模擬評分表(VAS)不能理解；②未按醫囑用藥者；③不能耐受不良反應退出研究者。按照數字隨機表法分為觀察組(A組)和對照組(B組)各30例，其中觀察組男17例，女13例，年齡20～50歲[(33.69±9.73)歲]，體重41～78 kg[(52.17±9.37)kg]；對照組30例，男18例，女12例，年齡21～49歲[(32.78±8.83)歲]；體質量40～65 kg[(51.35±9.54)kg]。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法對照組患者準備手術前1小時給予美洛昔康片(商品名：莫比可，上海勃林格殷格翰藥業有限公司，國藥準字H20020217，規格：7.5 mg×7片)7.5 mg，術后24 h給予美洛昔康片7.5 mg qd，療程168 h。觀察組患者準備手術前1小時給予美洛昔康片7.5 mg和加巴噴丁(商品名：迭力，江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20040527，規格：0.1 g×48片)0.3 g，術后24 h給予美洛昔康片7.5 mg qd和術后給予加巴噴丁 0.3 g tid，療程168 h。所有患者采用頰側角形切口翻瓣，渦輪機去骨分牙拔除。術后常規給予 5～7 d 抗生素。向患者發放調查問卷，告知患者正確填寫方法，患者自行填寫，于第168 h復診交回。拔牙手術操作者與問卷調查者為同一醫師，此期間共發放調查問卷60份，完整填寫并回收60份。

1.3 觀察指標①對比兩組術后24、48、72、96、120、144、168 h靜息狀態下視覺模擬評分(VAS)，0～10分，代表輕-重度疼痛。②根據術后不同時間點VAS結果，評價術后鎮痛滿意度[3]，0分：優；<3分：良好；3～4分：一般；5～9分：差。優、良認為滿意，一般、差認為不滿意。③記錄患者服藥后出現的不良反應。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用重復測量數據方差分析和LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組用藥后各時間點VAS評分比較A組患者手術后第24、48、72、96、120、144、168 h的VAS評分均低于B組患者 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后不同時點VAS評分比較 (分)

2.2 兩組鎮痛滿意度比較A組術后鎮痛滿意度為86.6%，B組術后鎮痛滿意為70.0%，A組明顯高于B組(χ2=5.45，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后鎮痛滿意度比較

2.3 兩組術后不良反應比較A組不良反應發生率為13.3%，B組為10.0%，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。兩組出現的不良反應經對癥治療后癥狀均緩解。

表3 兩組患者術后不良反應情況比較

3 討論

阻生牙拔除是口腔門診經常遇到的一種復雜手術，由于受到局部解剖的限制，低位阻生第三磨牙的拔除非常困難，需要翻瓣、去骨、劈牙，大多數患者術后易出現腫脹、疼痛、開口受限等并發癥。低位阻生第三磨牙的拔除手術常作為評價鎮痛藥短期療效的經典模型[4]。目前術中采用笑氣鎮靜鎮痛，減少患者術中焦慮[5]，但術后疼痛反應仍最為敏感，劇烈的疼痛加重患者焦慮情緒，嚴重者產生牙科恐懼癥，降低治療的依從性，給患者的生活帶來不便。目前患者對舒適化治療要求提高，“超前鎮痛”的研究受到口腔頜面外科醫師的重視。

當外界疼痛刺激傳入中樞神經系統致中樞致敏，產生痛覺過敏或術后嚴重疼痛[6]。超前鎮痛是指手術前通過局部麻醉注射或非甾體類抗炎鎮痛藥或阿片類止痛藥藥物達到減少術后疼痛。超前鎮痛的本質在于預防中樞疼痛過敏的發生，鎮痛藥物的提前干預減少和(或) 防止圍術期有害外周傳入刺激對機體造成近期或長期慢性不利影響。Bian等[7]研究證實非甾體類抗炎藥有確切的超前鎮痛效果，美洛昔康是一鐘COX-2選擇性抑制劑，降低前列腺素(PGs)的合成[8]，對COX-1無作用，鎮痛和消炎，對血小板和胃黏膜影響甚微，對循環和呼吸無抑制，安全應用于口腔科手術[9]。第三磨牙拔除后細胞因子 TNF-α、IL-1β等明顯增加，與COX 基因表達直接相關[10]，布洛芬通過抑制NF-κB的表達，減少TNF-α 等細胞因子的轉錄，阻止COX 的產生，達到控制疼痛的目的。本研究證實術前及術后應用美洛昔康緩解拔牙術后疼痛，無嚴重不良反應發生，但單用美洛昔康術在24、48、72 h評分仍屬于中-重度疼痛。

加巴噴丁作為一種抗癲癇藥物應用于臨床，目前多個指南推薦作為神經病理性疼痛的一線藥物[11]，Okan等[12]在加巴噴丁治療開胸術后慢性疼痛的研究顯示，和萘普生(500 mgbid)相比，加巴噴丁能明顯減輕傷口疼痛和神經病理性疼痛。周勤[13]等研究發現在開胸手術術前和術后持續應用加巴噴丁減少術后急性疼痛的評分，不良反應發生率較少。本研究發現加巴噴丁聯合美洛昔康超前鎮痛應用于頜面外科手術，術后不同時間點的VAS評分明顯優于單用美洛昔康組，表明兩種藥物聯合使用鎮痛效果優于對照組，觀察組可能通過阻斷和抑制信號傳遞，降低周圍神經末梢局部炎性反應的傳入，致使中樞和外周避免敏化[14]，減少神經元可塑性變化[15]。本研究聯合用藥組鎮痛滿意度86.6%，明顯優于單用美洛昔康組，未出現嚴重不良反應，臨床安全可靠。

綜述所述，加巴噴丁聯合美洛昔康超前鎮痛對下頜低位阻生牙拔除術后疼痛有確切療效，不良反應輕，值得臨床推廣應用。