房角分離聯合白內障超聲乳化及人工晶體植入術治療慢性閉角型青光眼療效分析

譚經果，周文娟

(攀枝花學院附屬醫院眼科，四川 攀枝花 617000)

慢性閉角型青光眼(CACG)的特征包括視神經損傷、房角粘連等，發病多為緩慢進展，部分患者因發病早期無明顯癥狀而錯過最佳治療時機，導致視覺功能喪失[1]，故該病已成為導致我國不常見的不可逆性致盲眼病的主要原因之一，嚴重影響患者生存質量[2]。目前手術是CACG首選治療方法，臨床醫師根據青光眼的發病機制、臨床經驗，并結合患者眼部具體情況，可較好的治愈患者。近年來，隨著對于CACG發病機制的深入研究，晶體因素在CACG疾病進展中的作用越來越受到關注[3]，已有研究顯示對于有明顯白內障的CACG患者單純行白內障超聲乳化及人工晶體植入術可有效消除瞳孔阻滯[4]。但也有研究顯示該術式因未解除房角粘連、關閉等問題導致術后遠期眼壓控制不佳，嚴重者甚至需要再次進行手術治療[5]。因此，臨床更傾向于聯合房角分離術，通過在術中牽拉虹膜、使用粘彈劑鈍性分離粘連的房角，進一步降低眼壓。本院對房角分離聯合白內障超聲乳化及人工晶體植入術治療CACG療效及并發癥展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月至2019年6月我院診治的98例(126眼)CAGG患者，納入標準：①符合CAGG診斷標準[6]；②既往無眼部手術史；③視力在4.8以下；④患者自愿遵照研究方案執行。排除標準：①合并顱內疾病者；②合并可能會影響視野的神經或精神類疾病患者；③絕對期青光眼等其他影響手術效果的眼科疾病者；④因各種原因中途退出本次研究者。根據手術方式將患者分為對照組(48例，61眼)和研究組(50例，65眼)。其中對照組男23例(26眼)，女25例(35眼)；年齡48～71歲[(55.42±4.86)歲]。研究組男22例(25眼)，女28例(40眼)；年齡49～70歲[(55.79±4.88)歲]。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法對照組：術前對患者進行視力、眼壓、視野等眼部常規檢查，并完善血常規、心電圖等常規檢查。根據患者具體眼部情況，給予相應抗青光眼藥物降低眼壓，術前3 d給予抗生素滴眼液，術前1 d停用縮瞳劑，術前30 min予復方托吡卡胺滴眼液散瞳。采用鹽酸丙美卡因作患眼表面麻醉，做顳側透明角膜切口，連續環形撕囊，充分水分離后，超聲乳化晶狀體核，吸出殘留皮質，囊袋內置入人工晶體，切口水密狀態，結膜囊涂典必殊眼膏，結束手術。術后予患眼典必殊眼液滴眼(4次/天)治療。

研究組：術前處理以及白內障超聲乳化及人工晶體植入術同對照組，然后在前房內的虹膜眼部注入粘彈劑，液壓鈍性分離房角，通過注吸針頭清除粘彈劑，縮瞳并確認切口水密，術后處理同對照組。

1.3 觀察指標于術前以及術后4、8個月隨訪檢測檢查患者視力(對數視力表)、眼壓(Canon非接觸式眼壓計TX-20)、中央前房深度(ACD)(海德堡SPECTRALIS-OCT)以及視野(德國蔡司Humpllrey-750型全自動視野分析儀)變化，并統計術中和術后并發癥情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用重復測量數據的方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組視力和眼壓比較兩組術后視力高于術前，眼壓低于術前，且研究組與對照組差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者視力和眼壓對比

2.2 兩組ACD比較兩組術后ACD值高于術前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組視野變化比較與對照組相比，研究組術后4、8個月視野平均光敏度(MS)較術前增高明顯，視野指數(MD)絕對值較術前降低明顯(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組并發癥情況比較兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義 (P>0.05)。見表4。

表2 兩組ACD比較 (mm)

表3 兩組患者視野變化對比

表4 兩組并發癥情況比較 [n(%)]

3 討論

青光眼是較為嚴重的不可逆性致盲眼病，而CACG是青光眼的主要類型之一，我國90%以上的青光眼致盲原因是CACG[7]。研究顯示CACG的發病機制主要是眼球解剖結構異常變化阻滯了房水流出通道，造成眼壓升高，同時年齡增長、白內障的發生，會進一步增加眼部晶體厚度，加重瞳孔阻滯，導致疾病的發生[8，9]。裴松波等[10]對正常人與CACG患者比較顯示CACG患者晶體位置與厚度、前房深度均有所變化。因此，解除晶狀體因素的影響可有效阻止CACG的病情進展。傳統治療方法為濾過性手術、周邊虹膜切除術，但并發癥較多，嚴重者會促進白內障進展，影響視力。隨著白內障超聲乳化技術以及人工晶體植入術的日趨成熟，已成為治療CACG的手術方法之一，通過將原有的晶狀體摘除，然后植入人工晶狀體，解除瞳孔阻滯，改善房水引流，降低眼內壓，達到治療CACG的目的。但該術式的弊端在于無法從根本上解除眼部解剖結構狹窄問題，難以改善術后房角粘連問題，術后眼壓仍有可能升高，同時還可能因瞳孔炎性粘連加重患者的瞳孔阻滯問題，治療效果不夠理想[11]。故臨床仍需進一步完善該術式。

聯合手術是近年來較為流行的手術方式，房角分離聯合白內障超聲乳化及人工晶體植入術是發展而來的治療CACG的有效術式之一，可較好地解決前房角粘連問題，充分暴露小梁網，疏通房水引流通道，較好地控制術后眼壓[12]。房角分離術是術中通過粘彈劑等鈍性分離粘連房角的一種術式，粘彈劑具有粘性和張力，在術中應用可較好的分離粘連的虹膜，是房角重新開放[13]；超聲乳化中灌注液對房角的反復沖洗也能減少其粘連情況；超聲波以及灌注液產生的震動、沖擊作用可促進小梁網孔的增大，增強其通透性，改善房水引流通道；此外，超聲波還可以間接促進小梁網細胞外基質的溶解，減少房水引流受到的阻力。本研究結果顯示兩組患者術后視力、MS值明顯高于術前，眼壓、MD值明顯低于術前，且同期研究組與對照組差異明顯，提示聯合手術對于CACG患者術后眼壓控制效果更好，明顯提高患者視力，視野明顯好轉，已有多篇研究證實[14]。在ACD 值方面，本研究結果顯示兩組患者術后ACD值明顯高于術前，且同期研究組明顯高于對照組，提示手術治療后可保護患者視覺神經。術后ACD值增加的原因可能是手術解除引起瞳孔阻滯的晶狀體因素，從而使虹膜向后方移動，前房加深。并發癥方面，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示該術式術后并發癥少，總體安全性較高。

綜上所述，房角分離聯合白內障超聲乳化及人工晶體植入術治療CACG可有效提高患者視力，降低術后眼壓，改善視神經以及視野功能，術后并發癥少。但本研究仍存在一定的局限性，如樣本例數少，隨訪時間較短，故仍有待于進一步研究。