內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與切除術(shù)治療早期胃癌的臨床期療效對比①

陳志強

(信陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 信陽 464000)

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，病死率在全球范圍內(nèi)位居第二[1]，給人們健康和生命安全帶來嚴(yán)重威脅。早期胃癌臨床癥狀不典型，但隨著內(nèi)鏡檢查技術(shù)的提高，檢出率明顯增高，預(yù)后較為理想[2]。早期外科根治性切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，患者術(shù)后5年生存率明顯增高，但存在切口大、創(chuàng)傷重、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷推廣和應(yīng)用使得早期胃癌的治療向微創(chuàng)方向發(fā)展。本文觀察內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)和切除術(shù)兩種微創(chuàng)術(shù)式治療早期胃癌的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-01～2017-12信陽市中心醫(yī)院收治的72例早期胃癌患者作為研究對象，根據(jù)臨床癥狀、體征結(jié)合超聲胃鏡、術(shù)后病理檢查確診，分期按照國際抗癌聯(lián)盟(UICC2009版)中的標(biāo)準(zhǔn)進行。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次確診為早期胃癌者；(2)未分化型黏膜內(nèi)癌，無潰瘍，病灶直徑<2cm；(3)分化型黏膜內(nèi)癌，無潰瘍，病灶直徑<3cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期服用非甾體抗炎藥；(2)感染性腸道病變；(3)合并淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)既往胃腸道手術(shù)史；(5)心肝腎功能障礙、凝血功能障礙、意識障礙、交流溝通障礙；(6)精神類疾?。?7)其他部位惡性腫瘤。按手術(shù)方案不同分為研究組與對照組各36例。研究組：男20例，女16例；年齡45～69歲，平均(50.19±13.64)歲；病變部位：胃竇17例，胃體9例，胃角6例，胃底4例；腫瘤直徑1.6～2.9cm，平均(1.92±0.67)cm；分型：Ⅰ型16例，Ⅱa型12例，Ⅱb型8例。對照組中男21例，女15例；年齡43～70歲，平均(50.62±14.51)歲；病變部位：胃竇19例，胃體10例，胃角5例，胃底2例；腫瘤直徑1.5～2.7cm，平均(1.85±0.62)cm；分型：Ⅰ型18例，Ⅱa型11例，Ⅱb型7例。兩組一般資料比對，無明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

術(shù)前進行禁食、禁飲8h。設(shè)備采用Olympus GIF Q260J胃鏡、Olympus PSD-2E高頻電治療儀，胃鏡前端安裝軟式透明帽。麻醉方式為全身靜脈麻醉，左側(cè)臥位，采用美藍(lán)染色法確定病灶位置及病變范圍，通過電凝在病灶周圍0.5cm的位置作好標(biāo)記，各標(biāo)記點間隔0.2cm左右。采用生理鹽水+甘油果糖+鹽酸腎上腺素混合液于作好的標(biāo)記點外側(cè)行多點注射，各點注射劑量2mL，使整個病變隆起0.5～0.8cm。研究組行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：Hook刀從標(biāo)記點外側(cè)開始環(huán)形切至黏膜下層，后從切開的邊緣逐漸進行黏膜下剝離，邊剝離邊注射生理鹽水+甘油果糖+鹽酸腎上腺素混合液，以確保病變黏膜始終處于隆起狀態(tài)，以最大限度去除病灶。對照組行內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)：通過高頻電圈套將隆起的病灶切除，必要時也可分次切除。兩組治療過程中均嚴(yán)密注意出血情況，隨時止血以保證視野清晰。剝離或切除結(jié)束后，仔細(xì)檢查創(chuàng)面，對裸露于創(chuàng)面的較大血管出血及時行電凝止血。剝離或切除的組織經(jīng)無抓鉗去除后固定染色，后送病檢。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，并行制酸、胃黏膜保護、止血等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組完整切除率、治愈性切除率比較。完整切除率[4]：一次性剝離或切除全部腫瘤組織。治愈性切除率[4]：經(jīng)病理活檢證實基底及切緣未見病變殘留，且脈管無浸潤。(2)比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括排氣時間、飲食恢復(fù)正常時間、住院時間。(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪2年后的生存情況和復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 完整切除率及治愈性切除率

研究組完整切除率及治愈性切除率明顯高于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組完整切除率和治愈性切除率對比[n=36，n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

研究組排氣時間、飲食恢復(fù)正常時間、住院時間均明顯短于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)時間比較

2.3 并發(fā)癥、生存率及復(fù)發(fā)率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率及生存率比較，差異不明顯(P>0.05)；研究組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥、生存率及復(fù)發(fā)率對比[n=36，n(%)]

3 討論

胃癌是當(dāng)前影響人類健康的重大公共衛(wèi)生問題，改善胃癌預(yù)后最為有效的措施為早診斷、早治療。相關(guān)報道顯示[5]，早期胃癌的癌組織浸潤局限于黏膜層級黏膜下層，部分患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好，5年生存率高達90%以上。手術(shù)切除病灶組織是治療各期胃癌的主要手段，也是早期胃癌治愈的唯一方法。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的更新及內(nèi)鏡治療技術(shù)的提高和普及，內(nèi)鏡下手術(shù)成為近年來早期胃癌治療的新手段。

最早的內(nèi)鏡治療是內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)，應(yīng)用于早期胃癌病情較輕或癌前病變患者中的效果與根治性手術(shù)相似[6]，且能明顯減輕患者創(chuàng)傷。但內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)也存在一定的局限性，要求患者無淋巴轉(zhuǎn)移，且術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)在內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，最大的優(yōu)點在于能切除范圍更廣的整塊病變[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組完整切除率、治愈性切除率均明顯高于對照組，這與相關(guān)文獻結(jié)果相符[8]。評價早期胃癌手術(shù)療效的重要指標(biāo)是完整性切除率和治愈性切除率[9]，只有完整切除病灶，才是組織學(xué)意義上的真正根治。研究組排氣時間、飲食恢復(fù)正常時間、住院時間均明顯短于對照組，提示內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能有效縮短患者術(shù)后康復(fù)時間，這可能與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)術(shù)中出血少、疼痛輕有關(guān)。研究組出血和穿孔低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)穿孔一般較小，患者腹膜炎體征通常較輕，符合保守治療指征，包括胃腸減壓、抗酸、抗炎等。若遇穿孔較大，患者腹膜炎體征明顯及體溫持續(xù)升高時，則應(yīng)及時轉(zhuǎn)外科手術(shù)處理，本研究中兩組患者均無此情況發(fā)生。研究組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，提示內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可有效降低早期胃癌患者的復(fù)發(fā)率。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)較切除術(shù)能更大范圍切除病灶，并最大程度阻止淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故病灶局部殘留較少，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低。

綜上所述，與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)相比較，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)能有效清除早期胃癌患者的癌變組織，提高治療效果，并縮短康復(fù)時間及降低復(fù)發(fā)率。