腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)中消化道重建方式的選擇①

陳世軍

(鄭州市第一人民醫(yī)院普外一科， 河南 鄭州 450000)

胃癌是危害全球人類生命安全的常見惡性腫瘤之一，據(jù)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)[1]統(tǒng)計(jì)，我國每年新發(fā)胃癌病例接近40萬，其發(fā)病率僅次于肺癌，在農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率居第一位。外科手術(shù)是治療早期胃癌的主要方式，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使腹腔鏡胃癌切除術(shù)、完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)等應(yīng)運(yùn)而生，能夠減少創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率，得到越來越廣泛應(yīng)用[2]。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)是目前治療胃癌較為成熟術(shù)式，而腔鏡下殘胃與小腸吻合，是手術(shù)至關(guān)重要部分，也關(guān)乎到手術(shù)成敗[3]。目前術(shù)中消化道重建方式較多，選擇一種合理、有效的重建方式十分必要。本研究特采用回顧性隊(duì)列研究，探討腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)中消化道重建方式，旨為提高手術(shù)效果提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性隊(duì)列研究。回顧分析我院2013-01～2017-01收治的120例早期胃癌行腹腔鏡端胃大部切除術(shù)患者臨床資料。按不同消化道重建方法分為3組，即Billroth吻合組48例，男26例，女22例；年齡35～68歲，平均(51.69±6.25)歲；腫瘤TNM分期：0期2例，ⅠA期45例，ⅠB期1例；Roux-en-Y吻合組40例，男22例，女18例；年齡35～68歲，平均(52.15±6.31)歲；腫瘤TNM分期：0期1例，ⅠA期36例，ⅠB期3例；非離斷Roux-en-Y吻合組32例，男18例，女14例；年齡35～68歲，平均(52.48±6.31)歲；腫瘤TNM分期：0期1例，ⅠA期30例，ⅠB期1例；3組患者基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對比。

1.2 入組條件

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者臨床診斷、手術(shù)等病理資料完整；(2)均行腹腔鏡端胃大部切除術(shù)；(3)術(shù)中行D1或D1+淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有胃腸手術(shù)史；(2)術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹術(shù)；(3)臨床資料欠缺者。

1.3 方法

三組患者均行腹腔鏡端胃大部切除術(shù)，全身麻醉，行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、D1或D1+淋巴結(jié)清掃，術(shù)中切斷十二指腸時，順時針旋轉(zhuǎn)90°，以切割縫合器夾閉，于后壁至前壁向切斷。術(shù)中消化道重建，即Billroth吻合術(shù)48例、Roux-en-Y吻合術(shù)40例及非離斷Roux-en-Y吻合術(shù)。Billroth吻合術(shù)分為BillrothⅠ吻合術(shù)25例，賁門下2～3cm切斷胃小彎，于腫瘤邊緣6～8cm處將胃大彎切斷，手工吻合十二指腸，或采用一次性管型吻合器；BillrothⅡ吻合術(shù)23例，于屈氏韌帶遠(yuǎn)15～20cm處空腸，吻合殘胃，重建消化道。Roux-en-Y吻合術(shù)：十二指腸殘端關(guān)閉后，于屈氏韌帶以遠(yuǎn)10～15cm處將空腸切斷，吻合空腸與殘端，吻合口下45～60cm處空腸與近側(cè)端行"Y"型端側(cè)吻合。非離斷Roux-en-Y吻合術(shù)：于Treitz韌帶20cm，對空腸及殘胃行側(cè)側(cè)吻合。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較不同組別患者手術(shù)指標(biāo)，即消化道重建時間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目；(2)比較不同組別患者術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間及住院時間；(3)患者均隨訪至2019年8月，即比較不同組別患者術(shù)后胃潴留、殘胃炎、膽汁反流等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較不同組別患者手術(shù)指標(biāo)

Roux-en-Y吻合組、非離斷Roux-en-Y吻合組消化道重建時間長于Billroth吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 比較不同組別患者手術(shù)指標(biāo)

2.2 比較不同組別患者術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間及住院時間

3組患者術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間及住院時間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 比較不同組別患者術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間及住院時間

2.3 比較同組別患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

Roux-en-Y吻合組、非離斷Roux-en-Y吻合組殘胃炎、膽汁反流發(fā)生率低于Billroth吻合組，非離斷Roux-en-Y吻合組胃潴留發(fā)生率低于Billroth吻合組、Roux-en-Y吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Billroth吻合組、Roux-en-Y吻合組胃潴留發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 比較同組別患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)在我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域日漸興起，其所具備的微創(chuàng)性特點(diǎn)受到廣大患者及醫(yī)師的青睞。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)在早期胃癌中近遠(yuǎn)期效果及安全性有資料予以肯定[4]，而手術(shù)效果仍受到術(shù)中消化道重建術(shù)的影響。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)中消化道重建方式較多，選擇何種重建術(shù)，依然受到術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)、病情的影響，至于何種術(shù)式最為有效，仍存在爭議性。Billroth吻合術(shù)分為BillrothⅠ與BillrothⅡ吻合術(shù)，前者可維持機(jī)體胃腸道生理功能，操作簡單，容易實(shí)現(xiàn)，更而接近機(jī)體自身的解剖結(jié)構(gòu)生理功能，但術(shù)中吻合口張力過高，且吻合完成依賴于腫瘤切除術(shù)；后者操作簡單安全，但易導(dǎo)致膽汁、胰液反流進(jìn)入殘胃，引起殘胃炎及殘胃癌等并發(fā)癥[5]。Roux-en-Y吻合術(shù)可有效預(yù)防術(shù)后消化液反流，但該吻合術(shù)會離斷腸管，腸道正常的生理結(jié)構(gòu)被破壞，致腸道蠕動及運(yùn)輸功能下，易誘發(fā)胃排空障礙，影響術(shù)后生活質(zhì)量。非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)最初是為了減少Roux潴留綜合征及胃潴留發(fā)生率，改良Billroth Ⅱ式吻合術(shù)，以切割線型吻合器置入，使袢空腸與胃體通道被封閉，無需離斷空腸，維持小腸道生理傳導(dǎo)功能，預(yù)防發(fā)生胃潴留[6]。

本組研究中，雖然Roux-en-Y吻合組、非離斷Roux-en-Y吻合組消化道重建時間長于Billroth吻合組，但殘胃炎、膽汁反流發(fā)生率低于Billroth吻合組，而且，非離斷Roux-en-Y吻合組胃潴留發(fā)生率低于Billroth吻合組、Roux-en-Y吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究證實(shí)Roux-en-Y吻合術(shù)及非離斷Roux-en-Y吻合術(shù)能夠相應(yīng)減少胃大部分切除術(shù)患者術(shù)后胃潴留、殘胃炎等發(fā)生，該結(jié)果與周俊峰等[7]研究相一致，其結(jié)果再次指出非離斷Roux-en-Y吻合術(shù)能夠解決殘胃炎、胃潴留及膽汁反流等癥狀，保留小腸電生理延續(xù)性。

綜上所述，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)中消化道重建選擇Roux-en-Y吻合術(shù)及非離斷Roux-en-Y吻合術(shù)，能夠減少術(shù)后膽汁反流、殘胃炎等發(fā)生，與Roux-en-Y吻合術(shù)相比，非離斷Roux-en-Y吻合術(shù)能減少術(shù)后胃潴留發(fā)生，臨床可根據(jù)患者手術(shù)情況，選擇適宜重建方式，其中非離斷Roux-en-Y吻合術(shù)不失為理想的消化道重建方式。但本研究尚存在一定爭議，本研究屬于單中心回顧性研究，病例數(shù)少、研究時間短，仍需開展大樣本、前瞻性對照研究。