靜脈泵注利多卡因復合右美托咪定對胸腔鏡手術患者肺功能及免疫功能的影響

朱 宏 鄒麗峰 許 軍 王曉宇

胸腔鏡手術較傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)傷小、出血量少、術后康復快等，逐步成為胸外科手術的主要方式。支氣管內麻醉是胸腔鏡手術普遍采用的麻醉方法，可為手術提供良好的術野，便于手術操作，但單肺通氣可引起肺損傷，如機械牽張損傷、缺血再灌注損傷、應激性損傷等，影響肺功能，不利于術后康復[1-2]。因此，術中肺功能保護是麻醉醫(yī)師關注的重點之一，術前康復鍛煉、缺血預處理、術中給予右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)和/或烏司他丁等均可產生一定的肺保護效應，但探求更有效的肺功能保護措施仍是臨床麻醉的重要內容[4-7]。疼痛、阿片類藥物、炎性反應等均可抑制免疫功能，且癌癥患者的免疫系統(tǒng)功能低下，重視胸腔鏡手術患者的免疫功能保護亦是麻醉醫(yī)師的職責所在[8]。本文擬評價靜脈泵注利多卡因復合Dex對胸腔鏡手術患者肺功能及免疫功能的影響，為胸科手術麻醉提供借鑒。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2016年7月至2018年7月50例胸腔鏡手術患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級，均為單側肺部病變，其中男性31例，女性19例，隨機分為對照組24例，研究組26例。對照組男性13例，女性11例；年齡18～75歲，平均年齡為49.35歲；體質量48～80 kg，平均(59.67±8.74)kg；疾病種類：肺大泡4例；肺癌18例，肺結節(jié)2例；手術時間：70～150 min，平均(108.67±18.69)min；單肺通氣時間45～130 min，平均(87.24±15.41)min。研究組男性18例，女性8例；年齡20～73歲，平均年齡為48.97歲；體質量46～82 kg，平均(60.13±9.85)kg；疾病種類：肺大泡8例；肺癌17例，肺結節(jié)1例；手術時間：75～145 min，平均(110.08±16.39)min；單肺通氣時間40～128 min，平均(86.34±16.52)min。兩組患者的性別、年齡、體質量、疾病種類、手術時間、單肺通氣時間等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準 ①ASA Ⅰ～Ⅱ級，麻醉方式為支氣管內麻醉(雙腔支氣管導管)；②心、肺、肝、腎等功能正常；③自愿參與研究，并簽署同意書。排除標準 ①精神、心理疾病，認知能力低下；②合并其他部位腫瘤、肺結核、肺部感染或者免疫系統(tǒng)功能異常；③吸毒、酗酒或對研究藥物過敏、禁忌以及術前放化療病史；④胸腔鏡手術中轉開胸等。本項目獲得我院醫(yī)學倫理委員會同意后實施，并與患者簽署研究同意書。

二、研究方法

入室后鼻導管吸氧1 L/min，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、心電圖，在局麻下行右頸內靜脈、左橈動脈穿刺置管，分別用于靜脈輸液、CVP監(jiān)測以及有創(chuàng)血壓監(jiān)測。麻醉誘導：咪達唑侖(生產商：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 0 mg/2 ml，生產批號：20151025)0.05 mg/kg、舒芬太尼(生產商：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：50 μg/1 ml，生產批號：20160308)0.3 μg/kg、依托咪酯脂肪乳劑(生產商：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：20 mg/10 ml，生產批號：20160208)0.3 mg/kg、羅庫溴銨(生產商：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格50 mg/5 ml，生產批號：2016020453)0.6 mg/kg，誘導后1 min在可視喉鏡下行雙腔支氣管導管插管，送達預定位置后用纖支鏡定位導管位置，固定導管，行容量控制模式的機械通氣，參數為：吸入氧濃度(FiO2)為70%；潮氣量：雙肺通氣為8～10 ml/kg，單肺通氣為6～8 ml/kg；呼吸頻率：雙肺通氣12次/min，單肺通氣12～16次/min；氧流量2 L/min，吸氣：呼氣=1︰2；呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg，氣道峰壓≤30 cmH2O。麻醉維持：七氟烷(生產商：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格100 ml/瓶，生產批號：11061125)0.5～2%，丙泊酚(生產商：AstraZeneca，規(guī)格：200 mg/20 ml，生產批號：JM1003，)4～10 mg/kg·h，瑞芬太尼(生產商：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：1 mg/支，生產批號：20151218)0.1～0.4 μg/kg·min，間斷靜脈給予羅庫溴銨0.3 mg/kg。術中平均動脈壓波動超過基礎值30%，給予去氧腎上腺素(生產商：上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：1 mg/1支，生產批號：07160821)20～40 μg或者烏拉地爾(生產商：山東羅欣藥業(yè)有限公司；規(guī)格：25 mg/支，生產批號：20160217)10 mg；心率低于50次/min或超過120次/min，分別靜脈給予阿托品(生產商：河南潤弘制藥股份有限公司，規(guī)格：0.5 mg/1 ml，生產批號：1603065)0.5 mg或者艾司洛爾(生產商：江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：100 mg/10 ml，生產批號：20141238)30～50 mg。對照組在麻醉誘導前15 min泵注Dex (生產商：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：200 μg/2 ml，生產批號：16051228)0.5 μg/kg，后改為0.25 μg/kg·h持續(xù)泵注至關胸，研究組在對照組基礎上靜脈泵注利多卡因(生產商：江蘇濟州制藥有限公司，規(guī)格：0.1 g/5 ml，生產批號：021027)，即麻醉誘導前15 min泵注1 mg/kg，后改為1 mg/kg·h持續(xù)泵注至關胸。術畢前0.5 h停用肌松藥，縫皮時停用丙泊酚、瑞芬太尼。術后均給予舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛：舒芬太尼3 μg/kg+Dex 2 μg/kg+托烷司瓊(生產商：康普藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格5 mg/5 ml，生產批號：140215)10 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml，負荷量1.5 ml，維持量2 ml/h，追加量1 ml，鎖定時間15 min。

三、觀察指標

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、兩組肺功能比較

表1 兩組不同時間點肺功能比較

二、兩組免疫功能比較

T4時，兩組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T5、T6時，兩組CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點免疫功能比較

討 論

胸腔鏡技術已成為胸外科手術的主要方式，雖然近年來非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術的麻醉中具有一定的臨床優(yōu)勢(麻醉時間和住院時間縮短、術后快速康復等)，但其安全性和適應癥仍需臨床進一步觀察[9-12]。目前，雙腔氣管插管行單肺通氣麻醉仍是基層醫(yī)院胸腔鏡手術的主要麻醉方式，但單肺通氣引起的肺損傷(氣壓傷、應激損傷、缺血再灌注損傷)以及手術損傷仍是臨床面臨的重要課題。腫瘤、手術、麻醉藥物、疼痛等均可抑制機體的免疫功能，影響術后康復[13-14]。因此，加強圍術期胸腔鏡手術患者的肺功能和免疫功能的保護具有重要意義。

T淋巴細胞是重要的免疫細胞，其中CD4+T淋巴細胞是免疫反應的樞紐細胞，可維持機免疫狀態(tài)和殺傷癌細胞，CD8+T淋巴細胞可殺傷免疫靶細胞，抑制免疫功能，CD4+/CD8+可反映機體的免疫水平，其值越大，免疫水平越高[25]。結果顯示，T4時，兩組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義，T5、T6時，兩組CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義，研究組CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，提示靜脈泵注利多卡因復合Dex保護了胸腔鏡手術患者的免疫功能。手術損傷、疼痛、應激反應、阿片類藥物等是胸腔鏡手術患者免疫功能降低的重要原因[26-27]。研究組明顯提高免疫功能的原因可能是：①靜脈泵注利多卡因可阻斷脊髓中樞的疼痛信號轉導，抑制外周神經元對傷害性刺激的異常放電，減輕疼痛，另外，靜脈泵注利多卡因可拮抗痛覺過敏，減少圍術期阿片類藥物的需要量[28-29]；②靜脈泵注利多卡因可抑制炎性因子釋放，減輕圍術期炎性反應，改善組織血液循環(huán)，調節(jié)免疫功能[30]；③Dex抑制交感活性，降低應激反應，具有鎮(zhèn)痛效應，減少鎮(zhèn)痛藥物需要量，具有一定的免疫保護作用，靜脈泵注利多卡因可能對Dex的上述藥理作用具有增敏效應，增強二者合用的免疫保護能力。本文存在一定不足：①樣本量較小，未對靜脈泵注利多卡因有效劑量進行系列研究，無法獲得較為理想的泵注劑量；②未觀察到泵注利多卡因的嚴重不良反應，但為保證安全，應檢測血藥濃度等。 這些不足需在以后研究中予以完善，不斷提高圍術期麻醉質量。