穴位埋線聯合二甲雙胍對肥胖型多囊卵巢綜合征患者糖脂代謝的影響

馬桂芝，胡智海，施茵 ，王毅，何婧，張艾嘉，董燁卿

(1.上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海 200082;2.上海市針灸經絡研究所，上海 200030;3.上海中醫藥大學，上海 201203)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種以育齡期婦女卵泡發育異常或無排卵、高雄激素(癥)為主要特征，同時伴有糖脂代謝異常的生殖內分泌紊亂性疾病[1]，據流行病學統計，育齡期女性中PCOS的發病率為6%～21%[2]，同時約50%的PCOS患者存在超重或肥胖[3]。郭瑞等[4]認為，胰島素抵抗和高胰島素血癥是早期和中期引發PCOS的直接原因。PCOS患者的高胰島素(insulin， INS)水平可誘發高脂血癥[5-6]。PCOS患者大部分存在體內脂肪代謝紊亂的現象，尤其是體質量指數過高的患者，其外周血液中的甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇的含量是直線上升的[5]。肥胖會使PCOS患者對胰島素的敏感性降低，導致患者體內糖脂代謝異常的發生[5]。因而，對肥胖型 PCOS患者控制體質量及改善糖脂代謝紊亂癥狀成為目前臨床研究的重要方向。本研究采用穴位埋線加口服二甲雙胍治療 PCOS患者 42例，并與單純口服二甲雙胍治療42例相比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

84例肥胖型PCOS患者，均為2017年8月—2019年 2月在針灸門診就診的患者，按就診順序采用查隨機數字表法隨機分成觀察組42例和對照組42例。觀察組年齡16～34歲，平均(26±2)歲;病程1.5～9年，平均病程(4.9±0.2)年。對照組年齡17～32歲，平均(25±1)歲;病程 2～8.5年，平均病程(5.1±0.3)年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫辨證診斷標準

①月經推遲，經血量少，顏色呈淡紅色，質地比較黏膩;慢慢閉經的適齡婦女;結婚后長時間沒有生育的婦女。②身體超重，胸悶惡心，神色疲倦，白帶量多。③舌淡，有齒印，舌苔黏膩，脈滑。符合①③兩項的情況，同時伴有②一個或兩個現象的患者，便可以診斷[7]。

1.2.2 西醫診斷標準

參照2003年歐洲人類生殖和胚胎(ESHRE)和美國生殖醫學會(ASRM)在鹿特丹專家會議上推薦的 PCOS診斷標準。肥胖標準，依據世界衛生組織2000年提出的亞太地區肥胖防治指南的建議，BMI≥25 kg/m2;胰島素抵抗(IR)判斷標準，借助穩態模型的胰島素抵抗指數(HOMA-IR)來評定患者對胰島素的抵抗情況，以HOMA-IR≥2.21為胰島素抵抗[8]。

1.3 納入標準

①符合西醫診斷標準和中醫辨證診斷標準;②年齡在16～34歲;③接受本療法前3個月未接受其他治療方法，且治療前2周內未服用鎮靜藥、止痛藥、激素類藥物;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①患有 PCOS的同時還具有其他內分泌紊亂疾病的患者;②接受治療前 3個月內使用過激素類藥物的患者;③有藥物過敏史的患者;④患有嚴重的原發性心臟病、腎臟疾病的患者和精神疾病患者。

1.5 終止和脫落標準

①依從性差，未按規定接受治療或者自行退出者;②有不良反應或不良事件，不適宜繼續目前治療者;③因其他各種原因退出治療、失訪者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予二甲雙胍(批準文號國藥準字 H11020596，北京市永康藥業有限公司，0.25 g/片)治療，每次0.5 g，早中晚3次口服，共治療3個月。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上進行穴位埋線治療。取脾俞、腎俞、天樞、陰陵泉、豐隆、水分、足三里、三陰交、關元、帶脈穴。穴位局部消毒后，選用7號一次性埋線針(鎮江高冠醫療器械有限公司生產)及4-0號的可吸收膠原蛋白線(山東博達醫療用品股份有限公司生產)，將膠原蛋白線穿進埋線針后，在上述穴位迅速透皮，得氣后，緩慢將針芯推入并將針管退出，埋線當天穴位局部不能沾水。避開生理期，每10 d進行1次，連續治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察兩組患者治療前后的腰圍情況、BMI，進行中醫證候積分評定并記錄 BBT情況，檢測治療前后兩組患者的空腹胰島素、HOMA-ZR及總膽固醇(TC)、總甘油三醇(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

3.2 療效標準

參照國家衛生部頒發的《中藥新藥臨床研究指導原則》中治療“月經不調”“閉經”“不孕”的療效判定標準制定。

痊愈:月經周期基本正常，月經色、質、量正常，BBT雙相，相關性激素指標正常，中醫證候療效指數≥90%。

有效:月經周期和月經色、質、量有改善，BBT有雙相，相關性激素指標改善，中醫證候療效指數≥33.3%。

無效:治療前后癥狀、相關性激素指標及BBT均無變化，中醫證候療效指數＜33.3%。

療效指數=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

3.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS19.0統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組有1例患者因個人原因退出觀察，1例患者因接受其他治療，退出觀察。對照組1例患者因個人原因退出觀察。由表1可見，兩組總有效率比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組患者治療前后BMI、腰圍、空腹胰島素及HOMA-ZR比較

兩組患者治療前與治療后 BMI、腰圍、空腹胰島素及 HOMA-ZR比較，差異均有統計學意義(P＜0.05);治療后，觀察組BMI、空腹胰島素及HOMA-ZR優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組腰圍比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。提示穴位埋線聯合二甲雙胍口服可以明顯降低肥胖型多囊卵巢綜合征的 BMI，降低患者的空腹胰島素水平，改善胰島素抵抗。

表2 兩組治療前后BMI、腰圍、空腹胰島素及HOMA-ZR比較 (±s)

表2 兩組治療前后BMI、腰圍、空腹胰島素及HOMA-ZR比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 BMI(kg/m2) 腰圍(cm) 空腹胰島素 HOMA-IR對照組 41 治療前 27.65±2.42 88.72±2.67 20.78±1.47 3.18±1.73治療后 23.67±1.321) 84.31±1.711) 16.28±1.261) 1.76±0.621)觀察組 40 治療前 28.02±2.76 89.86±2.89 21.12±1.61 3.34±2.03治療后 21.38±1.121)2) 79.12±1.561) 10.45±1.021)2) 1.34±0.521)2)

3.4.3 兩組患者治療前后血脂水平比較

兩組治療后血脂水平與治療前比較，差異有統計學意義(P＜0.05);治療后，兩組 TC比較，差異無統計學意義(P＞0.05);兩組TG、LDL-C、HDL-C比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。提示穴位埋線聯合二甲雙胍口服能明顯改善患者的TG、LDL-C、HDL-C水平，療效優于單純口服二甲雙胍。

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較 ( ±s,mmol/L)

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較 ( ±s,mmol/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 TC TG LDL-C HDL-C對照組 41 治療前 4.98±0.62 1.95±0.29 2.87±0.46 1.19±0.21治療后 4.26±0.531) 1.31±0.131) 2.59±0.27 1.35±0.291)觀察組 40 治療前 5.06±0.69 2.01±0.34 2.97±0.47 1.17±0.20治療后 4.07±0.421) 1.20±0.111)2) 2.21±0.171)2) 1.62±0.31)2)

4 討論

多囊卵巢綜合征(PCOS)屬中醫學中的“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕”等范疇，中醫學認為 PCOS的發病與肝、脾、腎三臟功能失調密切相關，發病的病機是本虛標實，腎虛為本乃發病基礎，痰濕、血瘀、肝郁為標是發病誘因，腎虛則推動溫煦功能失職，導致氣血運行受阻和水液傳化失司，進而產生血瘀、痰濕及肝郁相兼的病機，從而出現月經失調、經水稀發、閉經、肥胖、不孕等癥狀。研究認為，痰濕阻滯是肥胖型PCOS患者發病原因[9-10]。

現代研究發現，PCOS患者普遍存在胰島素抵抗，胰島素抵抗是PCOS患者最基本的病理特征[11]。對肥胖型和非肥胖型PCOS患者的比較研究中發現，肥胖型較非肥胖型PCOS患者存在更嚴重的代謝紊亂，肥胖進一步加重了PCOS患者的IR。有研究發現肥胖可以通過改變胰島素受體信號傳導及抑制胰島素(INS)在骨骼肌及肝臟的效應等機制，使PCOS患者出現IR和高INS血癥，增加遠期2型糖尿病發生的風險。另外，高INS可導致卵巢和腎上腺合成及釋放雄激素增加，抑制肝臟合成性激素結合蛋白，使體內雄激素水平增高[12]，患者血中性激素結合球蛋白下降，致使體內游離雌二醇增加，脂肪細胞分裂，從而導致脂肪積聚，降低機體對INS的敏感性，從而進一步加重IR和高INS血癥[13]。可見，積極改善PCOS患者胰島素抵抗，控制體質量、改善肥胖癥狀，糾正其糖脂代謝紊亂，不但對改善 PCOS臨床癥狀具有重要意義，而且對預防 2型糖尿病及心血管疾病等遠期并發癥具有積極作用。

覃慶媛等[14]研究發現二甲雙胍可改善 PCOS患者糖脂代謝紊亂的癥狀，并能提高患者體內胰島素敏感性。本研究結果顯示口服二甲雙胍可降低肥胖型PCOS患者的TG、TC、HDL-C水平，有改善其糖脂代謝的作用，并且能夠明顯改善患者的胰島素抵抗情況，與以往研究相符。

近年來，針灸和中藥治療胰島素抵抗或腎虛痰濕型PCOS的療效已被廣泛驗證[15-18]，與西醫的單純促排卵和激素類藥物治療相比，其在不良反應和療效的持久性上均有明顯的優勢。穴位埋線療法通過在腧穴內埋入可吸收的膠原蛋白線，膠原蛋白線在人體分解吸收的過程中對腧穴形成持續性的類針刺效應，從而獲得長效柔和的針刺療效，該療法通過調節患者的自主神經功能，控制熱量的攝入，同時促進機體對葡萄糖的利用，降低脂肪蓄積，達到改善代謝紊亂的作用。穴位埋線治療PCOS的多項臨床研究顯示，穴位埋線能夠調節PCOS患者生殖內分泌激素水平，并能夠改善胰島素抵抗[19-22]。同時，實驗研究也發現穴位埋線能夠改善多囊卵巢大鼠異常增高的LH分泌，改善大鼠胰島素抵抗，降低雄激素水平[23-25]。本研究結果提示，治療后，觀察組患者的空腹胰島素水平、甘油三酯水平明顯低于對照組，患者在接受穴位埋線及二甲雙胍口服治療后高密度脂蛋白膽固醇水平比治療前升高幅度較大，與對照組比較有顯著性差異;結果顯示觀察組在改善血脂異常、胰島素抵抗方面均優于對照組，具有顯著性差異。研究結果提示穴位埋線聯合二甲雙胍口服在改善肥胖型PCOS患者糖脂代謝方面明顯優于單純口服二甲雙胍，有顯著性差異。觀察組治療效果優于對照組，有顯著差異(P＜0.05)，二甲雙胍口服對于PCOS患者的糖脂代謝紊亂具有一定的治療作用，采用穴位埋線聯合二甲雙胍口服，臨床效果較為顯著。穴位埋線聯合二甲雙胍口服可能通過改善肥胖型PCOS患者的糖脂代謝水平，從而改善胰島素抵抗，達到治療作用，具有較好的臨床應用價值，其具體的作用機制有待于進一步研究。