醒腦開竅針刺聯合西藥治療腎虛肝郁型多囊卵巢綜合征臨床觀察

馬賽花，竇真，宋佳怡，劉沙沙，付于

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是以下丘腦-垂體-卵巢軸調節紊亂為主要表現的女性內分泌及代謝疾病。臨床以持續無排卵或稀發排卵、高雄激素血癥等為特點，是導致女性不孕的常見原因之一[1]。PCOS在不同種族與國家發病率存在差異，約為5%～10%[2-4]，我國育齡期婦女PCOS發病率為5.6%。PCOS所致不孕癥的病理核心是卵泡發育障礙，臨床多采用促排卵藥物治療，但促排卵藥物存在卵巢過度刺激、多胎妊娠等不良反應。針灸在婦科中臨床實踐源遠流長，其取穴依據謹遵臨床“辨證”。“異病同治”法則有效指導了中醫臨床實踐，是“辨證論治”理論的體現。國醫大師石學敏院士根據自己多年臨床經驗，結合PCOS的發病特點，將PCOS病機歸納為腎虛肝郁，元神失養，并將其創立的“醒腦開竅”針刺法應用于 PCOS的臨床治療中，取得一定療效。本研究運用單純針刺、醒腦開竅針刺聯合來曲唑或單純應用來曲唑治療腎虛肝郁型PCOS，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2013年7月至2017年12月就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院生殖中心符合標準PCOS患者180例，采用查隨機數字表法，按照1:1:1比例隨機分為針刺組、來曲唑組、針藥組。3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較 (±s)

表1 3組一般資料比較 (±s)

組別 例數 年齡(歲) 不孕年限(月) BMI(kg/m2)針刺組 56 29±3 19.48±7.86 23.33±2.57來曲唑組 54 28±3 18.12±5.61 23.69±3.13針藥組 57 28±3 18.55±6.42 23.29±3.18

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照2003年鹿特丹診斷標準[5]。PCOS診斷標準為①月經稀發/閉經;②經陰道超聲至少一側卵巢內直徑2～9 mm的竇狀卵泡數量≥12個，或者至少一側卵巢體積≥10 mL;③臨床或生化高雄激素血癥，以上3個條件至少符合其中任意 2項并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。不孕癥診斷標準為女性無避孕性生活至少 12個月而未孕。

1.2.2 中醫辨證分型標準

參照衛生部《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]及中國中醫藥出版社 2002年出版的《中醫婦科學》[7]中腎虛肝郁證診斷標準。臨床表現為月經稀發或閉經，或崩漏與閉經相間出現，不孕，或肥胖，或多毛，或痤瘡。主癥為婚久不孕，月經后期，量少，色黯質稠，或閉經。次癥為心煩易怒，腰膝酸軟;頭暈耳鳴;性欲減退;胸脅或少腹脹滿痛;面色淡黯或黯斑。舌質淡黯，有瘀點或瘀斑，脈沉細或弦。

1.3 納入標準

①年齡20～40歲女性患者;②符合PCOS診斷標準;③體質量指數(Body Mass Index， BMI)18.5～25 kg/m2;④符合不孕癥的診斷標準;⑤中醫辨證屬于腎虛肝郁;⑥輸卵管通暢試驗，包括子宮輸卵管造影和診斷性腹腔鏡等，顯示至少有一側輸卵管通暢;⑦根據世界衛生組織標準(2010)丈夫的精液分析[8]正常，精子密度≥15×106/mL，向前運動的精子≥32%，正常形態精子≥4%;⑧自愿受試，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①排除其他內分泌疾病，如高泌乳素血癥，先天性腎上腺增生，甲狀腺疾病，糖尿病，庫欣綜合征等;②近3個月服用過激素類藥物或其他藥物，包括避孕藥、促排卵藥、糖皮質激素、中藥方劑及中成藥等;③近 6個月針對本病接受過針刺治療;④合并內科、外科、精神科嚴重原發性疾病。

2 治療方法

2.1 針刺組

參照石學敏等編著的第七版《針灸學》，主穴取內關(雙側)、百會、印堂、三陰交(雙側);配穴取風池(雙側)、子宮(雙側)、頸部膀胱經排刺、秩邊(雙側)。①先刺頸部膀胱經排刺，直刺0.5～1.0寸，采用快針法，得氣后起針，不留針。雙側秩邊穴，直刺1.5～2.0寸，用快針法，得氣后起針，不留針。②再刺雙側內關，直刺0.5～1.0寸，施捻轉提插相結合瀉法，施術1 min;百會向后平刺 0.3～0.5寸，行小幅度頻率捻轉補法，施術1 min;針印堂時捏起皮膚，向鼻根部斜刺0.2～0.3寸，小幅度高頻率捻轉補法，施術 1 min;雙側三陰交直刺0.5～1.0寸，施捻轉提插補法1 min;雙側風池，向對側眼角直刺1～1.5寸，小幅度頻率捻轉補法，施術1 min;雙側子宮穴，直刺 0.5～1.0寸，施捻轉提插相結合瀉法，施術1 min，留針30 min。

針刺治療自月經或黃體酮撤退出血第5天開始治療，隔日針刺 1次至排卵日，排卵后予以地屈孕酮10 mg，每日2次，服用10 d。若排卵未妊娠，于下次月經第5天重復上述治療;若持續無排卵，則繼續針刺至滿3個月為止。若治療期間患者懷孕則停止針刺。

2.2 來曲唑組

月經或黃體酮撤退出血第 5天開始服用來曲唑(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，商品名芙瑞)，每日2.5 mg，連續服用5 d，排卵后予以地屈孕酮10 mg，每日2次，服用10 d。若排卵未妊娠，于下次月經第5天重復上述治療;若持續無排卵，繼續觀察至3個月止。

2.3 針藥組

在針刺組治療基礎上，加用來曲唑，治療方法同針刺組和來曲唑組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 妊娠率

排卵后 14 d測血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)，β-HCG大于25 mIU/L為生化妊娠，排卵后35 d經B超發現宮腔內有妊娠囊及胎心搏動為臨床妊娠。如治療期間未孕，則在治療結束后3個月內隨訪妊娠情況。妊娠率=(妊娠數÷總數)×100%。

3.1.2 排卵率

3組均于月經周期第10天開始監測卵泡發育，當卵泡直徑達到18～24 mm時予注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠，國藥準字 H44020674)5000～10000 IU肌肉注射，并指導注射后 24～48 h同房，隔日復查B超查看排卵情況。排卵率=(有排卵周期數÷觀察周期數)×100%，多卵泡發育者＞1個卵泡排卵時按有排卵計。

3.1.3 子宮內膜厚度及形態

用二維超聲清晰完整顯示子宮矢狀切面圖像，宮腔線及宮頸管線均有良好顯示，以宮腔線為中心，兩層內膜對稱，厚度基本相等，在距離宮腔底部約10 mm處測量兩側內膜基底層之間的距離，測量時垂直于宮腔線。內膜形態按照 Gonen Y等[9]陰道超聲子宮內膜形態學分類法對觀察到的子宮內膜進行分型，A型，典型三線型或多層子宮內膜，即兩外層線和宮腔中央線為強回聲線，兩外層線與宮腔中線之間為低回聲區或暗區;B型，內膜為均質的中等強度回聲，宮腔內強回聲中央線可見但不連續;C型，內膜為均質的強回聲，宮腔中央線顯示不清。

3.2 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用方差分析;不滿足正態分布的計量資料比較采用秩和檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

研究共納入腎虛血瘀型PCOS患者180例，其中脫落13例(針刺組脫落4例，1例因婚姻變故脫落，3例因無法堅持治療脫落;來曲唑組脫落6例，1例失訪，5例因療效不佳無法繼續治療脫落;針藥組因無法堅持治療脫落3例)。

3.3.1 3組臨床妊娠率比較

3組治療期間，針刺組妊娠率為 33.9%，來曲唑組妊娠率為 31.5%，針藥組妊娠率為 61.4%，針藥組優于針刺組及來曲唑組(P＜0.05)，針刺組略優于來曲唑組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床妊娠率比較 (例)

3.3.2 3組累計妊娠率比較

隨訪至治療后3個月，針刺組累計妊娠率為42.9%，來曲唑組累計妊娠率為 33.3%，針藥組累計妊娠率為71.9%，3組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，針刺組與來曲唑組差異無統計學意義(P＞0.05)，針藥組高于針刺組(P＜0.05)和來曲唑組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組累計妊娠率比較 (例)

3.3.3 3組周期排卵率比較

針刺組周期排卵率為 60.3%，來曲唑組周期排卵率為 60.5%，針藥組周期排卵率為 78.2%，針藥組優于另外兩組(P＜0.05)，來曲唑組周期排卵率略優于針刺組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 3組周期排卵率比較 (例)

3.3.4 3組HCG日子宮內膜厚度比較

3組HCG日子宮內膜厚度比較，差異具有統計學意義(P＜0.05);針藥組優于另外兩組(P＜0.05);針刺組優于來曲唑組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 3組HCG日子宮內膜厚度比較 (mm)

3.3.5 3組HCG日A型子宮內膜率比較

針刺組A型內膜占總數71.4%，來曲唑組A型內膜占總數61.1%，針藥組A型內膜占總數83.5%。3組HCG日 A型子宮內膜率比較，差異具有統計學意義(P＜0.05);針刺組與來曲唑組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，針藥組與針刺組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，針藥組優于來曲唑組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 3組HCG日A型子宮內膜率比較 (例)

3.4 不良事件

治療期間，針刺組10例(17.9%)出現皮下出血，針藥組11例(19.3%)出現皮下出血，囑24 h后局部熱敷，1周后癥狀逐漸減退;來曲唑組2例(3.7%)出現潮熱，6例(11.1%)出現頭暈，針藥組 3例(5.3%)出現頭暈，未予干預，癥狀自行緩解。3組均無嚴重不良反應事件。

4 討論

多囊卵巢綜合征是導致女性不孕癥的常見病因，約占排卵障礙性不孕癥的70%～80%[4]。PCOS主要表現為以睪酮、硫酸脫氫表雄酮等不同程度升高的高雄激素癥候群，及以肥胖、高胰島素血癥、胰島素抵抗為主的代謝異常癥候群。PCOS患者卵巢內的雄激素水平升高，抑制卵泡成熟，但卵巢中的小卵泡仍能分泌一定量的雌二醇(estradiol， E2)，同時雄烯二酮在外周組織中轉化為雌酮，E2與雌酮又作用于下丘腦及垂體，正反饋使促黃體生成素(luteinizing hormone， LH)分泌幅度、頻率增加，LH呈持續高水平，且無周期性變化，從而出現排卵障礙[1]。誘導排卵是治療PCOS不孕癥的常用方法，2018年PCOS國際診療指南[10]提出來曲唑可作為PCOS的一線促排卵藥物。來曲唑的排卵率、活產率優于克羅米芬(Clomiphene Citratc， CC)，多胎妊娠率低于 CC，能避免對宮頸黏液及子宮內膜的不良影響[11]，故本研究選用來曲唑作為對照藥物。

PCOS屬于中醫學“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇。目前關于PCOS的中醫病機，多從腎虛立論[12]，認為腎虛是發病之本，同時夾有痰濕、瘀血、肝郁等。“醒腦開竅”針刺法是石學敏院士創立的治療中風的針刺方法，其指導原則“百病之始，皆本于神，凡刺之法，先醒其神”，不僅是中風的病機，也是其他多種疾病的最終病機。因此，這一療法對具有相同病機的腦竅閉阻、腦髓失養、神機不運為特點的“心、腦”系統及其相關疾病也有良好效果[13]。石學敏院士根據自己多年臨床經驗，結合PCOS的發病特點，將PCOS的病機歸納為腎虛肝郁，元神失養，臨床選穴為內關、百會、印堂、三陰交、頸部膀胱經、秩邊、風池、子宮。針刺方法要求嚴格，先快刺頸部膀胱經及秩邊穴，意在先調動人體陽氣，溫通腎陽，有助于腎之氣化，并能鼓動卵泡發育及排卵，加強主穴調神，滋補腎陽及通經脈的功效;然后針刺雙側風池穴以清頭目、通經絡、鎮靜安神;最后針刺雙側子宮穴，可疏通局部經絡氣血，為治療不孕癥的特效穴。以上穴位配合具有滋補肝腎、疏肝行氣、調神解郁的作用，這是中醫異病同治的體現。

針灸可通過局部物理刺激，改善卵巢局部微環境及調節因子水平，可整體調節下丘腦-垂體-卵巢軸功能，提高胰島素敏感性以促進卵泡發育及排卵[14]。本研究表明，針刺聯合來曲唑及針刺能夠顯著降低睪酮水平，促進卵泡發育及排卵，提高排卵率。《丹溪心法?六郁》:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！盤COS患者多伴有焦慮、緊張情緒，反之，焦慮狀態又會影響HPO軸，影響卵泡發育。在治療過程中觀察到針刺可以在一定程度上緩解患者焦慮、緊張情緒，本研究未做統計分析，但該作用在其他研究中也得到證實[15]，這可能是針刺提高排卵率機制之一。

優質胚胎、良好的子宮內膜容受態是成功妊娠的關鍵影響因素[16]。適度的內膜厚度及形態有利于胚胎著床，無論是增加內膜厚度還是改善內膜形態都可以改善子宮內膜容受性，提高妊娠率。本研究發現，針刺組排卵率及臨床妊娠率與來曲唑組無顯著差異，推測這與針刺對內膜厚度、形態及卵子質量的改善密不可分。針藥并用及針刺能夠改善 HCG日子宮內膜厚度，從而改善子宮內膜容受性，提高受精卵的著床率，增加妊娠幾率。此外，針藥組累計妊娠率優于來曲唑組和針刺組，這提示針藥并用具有遠期療效，這可能與針刺治療的多靶點的作用特點有關，但仍需進一步研究。

綜上所述，醒腦開竅針刺聯合來曲唑可改善腎虛肝郁型PCOS患者子宮內膜厚度、形態，提高子宮內膜容受性，增加妊娠率，具有作用持久、不良反應少特點。