針刺聯合西藥對多囊卵巢綜合征不孕患者子宮內膜厚度、排卵率及臨床妊娠率的影響

張茉莉，王曉光，單鄭鵬，董寶強

(1.深圳市寶安純中醫治療醫院，深圳 518000；2.大連市中西醫結合醫院，大連 116000；3.遼寧中醫藥大學，沈陽 110847）

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)臨床表現主要有月經失調、不孕、雄激素過度等，嚴重影響育齡期女性的生育，下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸功能失調常引起排卵障礙，其主要表現為肥胖、糖耐量減低和血脂代謝異常，屬于青春期和育齡期婦女常見的一種內分泌紊亂綜合征[1-2]。目前關于 PCOS的發病機制尚不明確，有研究采取經典藥物炔雌醇環丙孕酮片(屬于炔雌醇與環丙孕酮復方制劑)[3]，可以轉換子宮內膜并降低高雄激素血癥，然后經長期用藥，發現對體質量指數無明顯改善，且性激素變化較單一[4]。中醫多靶點、多途徑的作用特點，相對于西藥來說，更有利于改善PCOS患者子宮、卵巢內環境，提高臨床療效。單純應用西藥治療以改善癥狀和提高妊娠率為主，雖能有效提高成熟卵泡數量，但其質量差，不能有效改善子宮內環境，致排卵率高，妊娠率低，流產率高，而針刺關鍵穴位，可調節女性的經帶胎產，改善體內激素水平[5-6]。本研究探討針刺聯合炔雌醇環丙孕酮片對PCOS不孕患者子宮內膜厚度、排卵率及臨床妊娠率的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取大連市中西醫結合醫院2017年1月至2019年1月收治的PCOS不孕患者64例，采用查隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組32例。兩組年齡、不孕年限、體質量和促卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone， FSH)、血清雌二醇(estradiol， E2)比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究經大連市中西醫結合醫院倫理委員會批準同意。

表1 兩組一般資料比較 (±s)

表1 兩組一般資料比較 (±s)

組別 例數 年齡(歲) 不孕年限(年) 體質量(kg/m2) FSH(mIU/mL) E2(pg/mL)觀察組 32 26±4 2.74±0.62 27.01±3.79 6.98±2.49 68.09±24.81對照組 32 26±4 2.81±0.65 26.94±3.72 7.03±2.51 67.82±24.76 t - 0.030 0.376 0.075 0.080 0.044 P - 0.977 0.708 0.941 0.937 0.965

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照中華醫學會婦產科分會推薦的 2003年鹿特丹多囊卵巢綜合征的診斷擬定關于 PCOS的診斷標準[7]。出現無排卵或排卵稀發等排卵障礙癥狀，或者伴有閉經、月經稀發等癥狀;經過超聲診斷出雙側卵巢成多囊性改變，生化檢查出高胰島素血癥或高雄激素血癥等。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]及《中醫婦科學》[9]第7版教材有關腎陽虛證PCOS的中醫診斷標準。月經經期延后，且量少，經色紫黑色伴血塊;有頭暈或耳鳴、乳房脹痛、腰部疼痛等癥狀;毛發增多，且大便秘結，形體肥胖等。

1.3 納入標準

①符合中西醫的診斷標準;②患者年齡在 20～40歲;③病情穩定且意識清晰，無語言功能障礙不影響醫患交流;④近期未進行疾病的相關特殊治療;⑤近3個月內未使用過影響內分泌的藥物和避孕藥者;⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①對治療的相關藥物成分過敏者;②合并血管畸形、腫瘤、膿腫等腦疾病者;③伴肝功能、腎功能、甲狀腺功能等障礙者;④合并嚴重胰島素抵抗的PCOS患者;⑤伴消化道動力的全身疾病者;⑥因個人原因無法完成治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

患者入院后，先行血、尿、便常規，肝腎功能及心電圖等檢查，對照組給予口服炔雌醇環丙孕酮片(達英-35，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司生產，批準文號國藥準字J20140114)治療，每日1片，連用21 d，月經第5天開始服用，1個月經周期為1個療程，患者在用藥前和連續治療2個月后第3次月經來潮的第3天早晨空腹抽靜脈血檢測基礎血清激素和體質量指數，隨即開始誘導排卵，口服來曲唑(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H19991001)每日5 mg，連用5 d，如果卵泡發育遲緩加用尿促性腺激素(珠海麗珠制藥有限公司生產，國藥準字號H10940097)80～140 U肌內注射，每日1次，陰道B超監測卵泡發育。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上，同時避開月經期針刺治療，取肝俞、腎俞、脾俞、胃俞、關元、三陰交、氣海、足三里、子宮。先局部常規穴位消毒，選用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，患者取臥位，快速垂直刺入皮下 20～25 mm，可捻轉，行平補平瀉法，得氣后每隔10 min行針1次，30 min后起針，腹部與背部腧穴交替運用，隔日治療1次，每周針刺3次，共治療2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血清激素水平測定

采集空腹肘靜脈血 10 mL，送檢驗科檢驗性激素，用化學發光法檢測基礎FSH和E2。

3.1.2 妊娠判定

采用陰道B超監測，排卵后15 d檢測血清絨毛膜促性腺激素(β-HCG)＞25 U/L診斷為生化妊娠，臨床妊娠為間隔15 d后陰道B超見孕囊診斷。

3.1.3 促排卵周期指標

①HCG日子宮內膜厚度，肌內注射HCG日B超監測主導卵泡最大直徑＞18 mm時的子宮內膜厚度;②排卵率(%)為促排卵周期HCG注射后48 h陰道B超監測≥18 mm成熟卵泡消失或卵泡壁塌陷者例數/促排卵例數;③臨床妊娠率(%)，采用陰道B超監測，排卵后30 d復查B超見妊娠囊者例數。

3.1.4 其他

觀察兩組月經恢復率及復發率，卵巢體積與竇卵細胞數目等，并記錄紅腫、惡心嘔吐、頭暈等不良現象。

3.2 療效標準

參考《中醫病證診斷療效標準》[10]相關標準評定治療效果。

治愈:癥狀消失，且性激素水平正常，月經規律可正常妊娠。

顯效:癥狀部分消失，正常排卵，月經規律，但未妊娠。

有效:癥狀好轉，月經正常，排卵不規律，未妊娠。

無效:癥狀及月經周期、排卵情況均無改善甚至加重。

總有效率=[(治愈＋顯效＋有效)例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用軟件SPSS23.0進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗;計數資料以率和百分比描述，比較采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組月經恢復率、自主排卵率及復發率比較

觀察組患者月經恢復率、自主排卵率高于對照組(P＜0.05)，復發率低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組月經恢復率、自主排卵率及復發率比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后卵巢體積、竇卵細胞數目、子宮內膜厚度比較

兩組治療前卵巢體積、竇卵細胞數目、子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后卵巢體積、竇卵細胞數目下降，子宮內膜厚度顯著升高(P＜0.05)，觀察組的卵巢體積、竇卵細胞數目低于對照組，子宮內膜厚度高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率(93.8%)明顯高于對照組(71.9%)(χ2=5.379，P=0.020)。詳見表 4。

表3 兩組治療前后卵巢體積、竇卵細胞數目、子宮內膜厚度比較 (±s)

表3 兩組治療前后卵巢體積、竇卵細胞數目、子宮內膜厚度比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 卵巢體積(v/mL) 竇卵細胞數目(個) 子宮內膜厚度(mm)images/BZ_51_592_870_705_918.pngimages/BZ_51_871_870_983_918.pngimages/BZ_51_1175_870_1288_918.pngimages/BZ_51_1457_870_1569_918.pngimages/BZ_51_1763_870_1876_918.pngimages/BZ_51_2047_870_2159_918.png觀察組 32 14.06±0.48 7.26±0.401) 15.16±0.69 4.21±0.591) 5.52±0.21 9.98±0.261)對照組 32 14.01±0.42 9.51±0.391) 15.08±0.82 7.57±0.661) 5.47±0.18 7.42±0.131)t - 0.444 22.783 0.422 21.470 1.023 49.818 P - 0.659 0.005 0.674 ＜0.001 0.311 ＜0.001

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.4 兩組妊娠率比較

觀察組生化妊娠率及臨床妊娠率均高于對照組(χ2=9.328，P=0.002;χ2=7.943，P=0.005)。詳見表 5。

3.4.5 兩組不良反應情況比較

觀察組(32例)有2例紅腫，1例惡心嘔吐，1例頭暈;對照組(32例)有1例，3例惡心嘔吐，2例頭暈，觀察組不良反應發生率(12.5%)與對照組(18.8%)比較差異無統計學意義(χ2=0.474，P=0.491)。

4 討論

多囊卵巢綜合征(PCOS)為生育期婦女月經紊亂的常見原因，PCOS不孕患者難以把握自身的排卵受孕期，具有高度異質性及復雜性，給育齡婦女的生育造成了較大的困擾，屬于稀發排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內分泌紊亂的綜合征，其發病率為 5%～10%[11]。目前單純應用西藥促排卵類藥物促排卵，以提高妊娠率，但其質量差，妊娠率低，流產率高，如炔雌醇環丙孕酮片為患者調經后促排卵藥物使用的一線治療方案，長時間應用不良反應較多，且停藥后易復發，且促排卵時卵泡發育目標與實際生長存在顯著差異，排卵率與臨床妊娠率有差距[12]。PCOS以育齡期婦女為主要人群，表現為肥胖、不孕、月經不調、高胰島素癥及高雄激素癥等，嚴重影響患者的身心健康，對于育齡期婦女而言，PCOS所致不孕是其重要的致病后果，關系患者的家庭婚姻生活[13]。研究認為中西醫結合具有促排卵率高[14]，受孕率高，流產低等優勢。

在中醫學上，將PCOS歸屬為“月經病”“不孕”等范疇，HPO軸功能失調與基本病機腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失約，肝、腎、脾、胃功能失調等病理密切相關[15]。PCOS不孕患者卵泡發育受困于體內激素紊亂，而FSH在卵泡發育過程中可使竇前卵泡及竇狀卵泡的顆粒細胞增殖與分化，從而促進卵細胞生長發育和成熟，還可激活顆粒細胞內的芳香化酶，使卵泡膜細胞產生的大量雄激素轉化為雌激素，雌激素在 FSH的協同作用下可激發排卵，促進顆粒細胞黃素化，并分泌孕激素[16]。PCOS的病因為腎藏精、腎氣不足，沖任空虛，針刺足三里及三陰交具有健運脾胃和補益氣血的功效;關元、氣海穴可填補元氣，補氣行血;腎俞、脾俞、胃俞、肝俞可達到補腎精、健脾陽、助氣機舒運的目的[17];子宮穴可促進局部氣血運行并改善盆腔功能，故諸穴施治具有調節人體的臟腑經絡機能狀態、益氣活血、運化精微、疏調水道的功效[18]。結合本研究發現觀察組針刺輔助治療后PCOS不孕患者的卵巢體積、竇卵細胞數目下降，子宮內膜厚度顯著升高，這可能因經典藥物炔雌醇環丙孕酮片是炔雌醇與環丙孕酮復方制劑，有轉換子宮內膜，降低高雄激素血癥的作用。另有學者[19]研究 142例多囊卵巢綜合征患者，發現研究組治療后卵巢形態變化率、子宮內膜厚度與對照組比較明顯升高，其 6個月累計排卵率和累計妊娠率均明顯高于對照組，本研究結果同上述觀點一致。本研究發現聯合針刺輔助治療可起到良性干預作用，有效避免 PCOS不孕患者使用促排卵藥物誘導排卵面臨的諸多風險，如藥物抵抗，卵泡發育遲滯等，證實中西結合治療PCOS不孕患者可改善生殖激素紊亂，增加卵巢血液供應，增加子宮內膜厚度，提高排卵率和妊娠率。

綜上所述，針刺聯合西藥對PCOS不孕患者療效確切，可有效改善其子宮內膜厚度，提高排卵率及臨床妊娠率，具有安全性。