中藥敷臍聯合康復訓練對腎陽虛型脊髓損傷后神經源性膀胱的影響

蔣雪飛

(佛山中醫院，佛山 528000)

控制排尿的中樞或周圍神經系統病變或損害，引起儲尿、排尿功能障礙，稱為神經源性膀胱(neurogenic bladder， NB)，是脊髓損傷常見的并發癥[1]。臨床上多表現為膀胱感覺損傷、膀胱容量減少、逼尿肌收縮減退、殘余尿量增加等復雜的排尿障礙癥狀[2]。若不及時治療，由于長時間膀胱排空障礙，過度充盈，膀胱黏膜充血、水腫，導致防御機制受損，造成泌尿系統感染、腎積水，嚴重者腎衰竭，甚至導致死亡[3]。目前，膀胱功能訓練是脊髓損傷NB的主要康復手段，包括飲水計劃、間歇導尿、膀胱功能訓練等[4]。中醫中藥治療該病具有獨特的優勢，敷臍是其中特色療法之一。筆者所在科室采用溫陽化氣方敷臍聯合康復訓練治療腎陽虛型脊髓損傷后NB患者35例，并與單純康復治療35例相比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例來源于2018年5月至2019年4月就診于佛山市中醫院骨傷綜合科，診斷明確為脊髓損傷后NB且中醫辨證為腎陽虛型的70例患者，按就診順序采用查隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組中男26例，女9例;平均年齡(46±11)歲;平均病程(4.42±1.58)個月;損傷部位位于頸髓 9例，胸髓8例，腰髓18例。對照組中男25例，女10例;平均年齡(45±13)歲;平均病程(4.24±1.45)個月;損傷部分位于頸髓8例，胸髓7例，腰髓20例。兩組年齡、性別、病程和損傷部位比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究通過佛山市中醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入標準

①符合《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]中有關脊髓損傷后NB的診斷;②中醫證型屬腎陽虛型，腎陽虛型診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]有關診斷標準;③脊髓損傷不完全者;④能夠接受中醫護理方案;⑤患者意識清楚，同意參與試驗并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①完全性脊髓損傷患者;②研究過程中死亡患者;③其他證型的患者;④合并嚴重內科疾病患者;⑤認知功能障礙、精神疾病患者;⑥其他原因引起的NB患者;⑦對實驗所用膠布或外用藥物過敏患者。

1.4 剔除、脫落標準

①基線資料不全患者;②治療過程中發現與納入標準不符患者;③未按規定治療或者在治療中出現不良反應不能繼續治療患者;④治療同時接受其他治療的患者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規康復訓練方法。①通過各種訓練手法鍛煉膀胱，促進其功能恢復。例如訓練患者正確的呼吸，鍛煉盆底肌，學會凱格爾運動法等。同時加強排尿意識以及反射性的排尿訓練(如對大腿內側進行微弱的刺激或對陰毛牽拉)，上廁所的時候打開水龍頭，聽流水聲音等。每項訓練由專門康復師負責完成，每日1次，7 d為1個療程，持續4個療程;②根據殘余尿量進行間歇導尿，操作過程中嚴格無菌操作;③制定飲水計劃，按計劃規律飲水，每日飲水控制在1500～2000 mL，在白天均衡少量飲水，每次飲水最大量不超過400 mL，晚上8:00后不再喝水，一直持續到上午6:00。

2.2 觀察組

在對照組常規康復訓練治療上采用敷臍。采用溫陽化氣方，藥方組成為桂枝6 g，制附子6 g，干姜10 g，牛膝15 g，肉桂6 g，淫羊藿15 g，熟地10 g，冰片3 g，所有藥品均由馮了性(佛山)藥材飲片有限公司提供。藥品粉碎后過800目篩，充分攪拌混勻備用。治療前先用溫水對患者臍部進行清潔，稱量15～20 g藥粉放置于10～15 mL白酒中，充分攪拌、調勻成糊狀，填入肚臍，用干棉球壓緊后，采用6 cm×7 cm固定貼[3M Health Care，國食藥監械(進)字2014第2644698號]貼緊，敷藥時間為20:00-8:00。每日1次，次日取下膏藥，溫水抹洗干凈。7 d為1個療程，共治療4個療程。同時，觀察局部皮膚有無瘙癢、紅疹等過敏現象。若有，立即停止敷臍，局部外涂皮康霜或膚輕松軟膏，剔除本研究。敷臍藥粉由醫院制劑中心統一配制、混合均勻。制定相關操作規程，對參與該課題相關人員，統一組織康復訓練、敷臍操作、量表學習等培訓，并經考核合格。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 排尿日記

詳細記錄患者24 h排尿次數、24 h尿失禁次數及每次排尿量，并計算兩組治療前和治療后連續3 d日均排尿次數、日均單次排尿量、日均尿失禁次數。

3.1.2 尿動力學指標

采用加拿大Laboria Dephis尿流動力學分析儀進行尿流動力學分析，分析最大膀胱容量、膀胱排尿壓力和殘余尿量。

3.1.3 核心下尿路癥狀評分

采用核心下尿路癥狀評分[7](Core Lower Urinary Tract Symptom Score， CLSS)進行癥狀評定，總分為0～30分，分值越高表示癥狀越嚴重。

3.2 療效標準

參考《脊髓損傷神經學分類國際標準》[8]擬定。總有效率=[(痊愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數]×100%。

痊愈:可自行排尿，殘余尿量＜50 mL。

顯效:可自行排尿，殘余尿量為50～100 mL。

有效:偶爾能夠自行排尿，殘余尿量為50～100 mL，需借助間歇性導尿管排除余尿。

無效:癥狀無明顯改善。

3.3 統計學方法

運用SPSS22.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，比較用t檢驗，方差不齊時比較采用t’檢驗;不服從正態分布的計量資料比較采用秩和檢驗。計數資料用率表示，比較采用卡方檢驗。檢驗水準為α=0.05。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組排尿日記比較

兩組治療前日均排尿次數、日均單次排尿量、日均尿失禁次數比較，差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后日均排尿次數、日均尿失禁次數均較同組治療前明顯降低，日均單次排尿量均較治療前明顯升高，差異具有統計學意義(P＜0.05);觀察組治療后日均排尿次數、日均尿失禁次數明顯低于對照組，日均單次排尿量明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組排尿日記比較 (±s)

表1 兩組排尿日記比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 日均排尿次數(次) 日均單次排尿量(mL) 日均尿失禁次數(次)觀察組 35 治療前 18.62±3.60 62.75±28.83 8.42±2.56治療后 9.54±2.821)2) 232.72±45.851)2) 3.52±1.821)2)對照組 35 治療前 18.24±3.35 63.43±30.21 8.63±2.74治療后 13.53±2.471) 166.58±39.551) 5.28±2.461)

3.4.2 兩組尿動力學指標和CLSS評分比較

兩組治療前最大膀胱容量、膀胱排尿壓力、殘余尿量及CLSS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后最大膀胱容量、膀胱排尿壓力高于同組治療前(P＜0.05)，殘余尿量及CLSS評分低于同組治療前(P＜0.05);觀察組治療后最大膀胱容量、膀胱排尿壓力高于對照組，殘余尿量及CLSS評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組尿動力學指標和CLSS評分比較 (±s)

表2 兩組尿動力學指標和CLSS評分比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

?項目 觀察組(35例) 對照組(35例)治療前 治療后 治療前 治療后最大膀胱容量(mL) 252.14±58.44 364.83±41.261)2) 249.26±60.17 302.25±33.141)膀胱排尿壓力(cmH2O) 40.24±8.66 68.45±11.161)2) 41.08±7.85 57.24±10.061)殘余尿量(mL) 136.52±21.36 61.22±13.401)2) 135.46±22.08 94.47±15.871)1)2)1)CLSS評分(分) 24.16±2.72 11.25±1.08 25.32±3.07 18.47±1.12

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為88.6%，明顯高于對照組的68.6%，差異具有統計學意義(χ2=4.158，P=0.041)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

脊髓損傷后，脊髓的橫斷面以下發生了功能缺失或功能減退，脊髓損傷后常見的疾病為神經源性膀胱。正常的排尿反射是一種復雜的反射活動，膀胱充盈后會興奮膀胱壁內牽張感受器，神經沖動通過盆神經傳入纖維傳至骶髓初級排尿反射中樞，進而上傳至大腦皮層高級排尿反射中樞，大腦皮層發出沖動通過下行傳導束和脊髓排尿中樞傳至骶髓的初級排尿中樞，盆神經傳出纖維興奮，腹下神經和陰部神經受到抑制，讓膀胱肌收縮，尿道括約肌放松，使膀胱中的尿液排出[9]。當脊髓損傷后，排尿反射無法完成，影響膀胱功能，出現膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙表現。隨著病情進展，充盈的膀胱使膀胱壁充血、水腫，防御機制減弱，易并發尿路感染、尿路結石，甚至引起腎衰竭[10]。治療神經源性膀胱首要原則在于保護腎臟功能，避免腎臟積水、腎盂腎炎等情況發生，盡快恢復膀胱功能。

神經源性膀胱治療的目標是盡量采用當前最有效的治療方法，恢復患者下尿路的功能，以此保護其上尿路的功能，減少并發癥發生，提升患者生活質量。膀胱功能障礙類型的不同其治療方法也有不同。常用的西醫治療方法主要為手術介入治療、藥物治療、功能訓練等。目前治療脊髓損傷后神經源性膀胱主要采用膀胱功能訓練，主要包括制定飲水計劃、間歇導尿、膀胱功能訓練、并發癥預防等[11]。目的在于恢復膀胱容量，增強膀胱順應性，減少膀胱、輸尿管反流，保護上尿路，恢復控尿能力，減少尿失禁，改善下尿路功能并減少并發癥的發生[12]。但需要注意，在膀胱功能康復護理時一定要注意兩點，一是在導尿前，多鼓勵患者可以自己先嘗試著排尿，但不能強行用手來對下腹部按壓來促進排尿;二是需要根據所擬定的導尿時間操作，并且要嚴格遵守，保持膀胱的容量不超過500 mL，且不能在患者有尿意的時候行導尿操作，防止出現尿路感染。

脊髓損傷后神經源性膀胱屬于中醫學中“癃閉”和“遺溺”范疇，病位主要在腎與膀胱，與肺、脾、肝、三焦有一定的關系。正常水液代謝中，尿液的排出有賴于腎與膀胱氣化作用。同時，水液的調節，開闔有度，避免“非時而下”，依靠腎氣的固攝之功。膀胱為州都之官，也需依賴腎氣，氣化則能出矣。可見全身水液的代謝全賴于腎陽和膀胱的溫煦氣化。中醫學認為脊髓損傷后神經源性膀胱是因為外傷或手術造成絡脈損傷，消耗機體大量的元氣，導致氣血虧虛，腎失于溫煦氣化，導致膀胱氣化功能障礙，引起津液代謝障礙。因此治療脊髓損傷后神經源性膀胱的關鍵在于溫陽化氣。中醫治療方法有穴位注射、針灸療法、中藥熏蒸等，如將神經節苷脂的藥物在相應穴位上進行注射，可以明顯改善脊髓損傷患者的膀胱殘尿量[13]。

敷臍是一種中醫外治療法，作用部位位于神闕穴，以全息理論為基礎，臍是人體最大的全息元，包含許多先天、后天的信息[14-17]。神闕聯系身體的各個脈絡，可調節全身的經氣以及五臟六腑，改善失調的臟腑功能[18]。現代研究發現，臍部有著非常豐富的血管和神經，可接收來自于外部環境的變化信息，同時把信息導入人體，激發對應的神經系統功能，調節人體內環境[19]。藥粉末填塞臍部可促進藥物的快速吸收，且神闕穴附近腹壁表皮角質層較薄，加強藥物滲透性。本研究選用的溫陽化氣方，由桂枝、制附子、干姜、牛膝、肉桂、淫羊藿、熟地、冰片組成，方中桂枝辛溫，《本經疏證》記載其具有和營、通陽、下氣、利水、行瘀、補中的功效，為通陽化氣之要藥。肉桂善補命門不足，益火消陰，《本草匯》論述到:“下行而補腎，能導火歸原以通其氣”，附子辛溫大熱，補火助陽，干姜辛溫，溫陽通脈。“附子守而不走，干姜守而不走”，兩者配合相互為用，相得益彰，共奏補火助陽之功。牛膝、淫羊藿用于補腎助陽，甘溫益陽氣以助膀胱氣化。現代藥理研究發現，牛膝成分牛膝多肽具有神經保護作用，牛膝水煎液有利尿作用[20]。熟地，補血養陰，填精益髓，佐以養陰之品，以達到“陰中求陽”之效，避免“無陰則陽無以化”。冰片芳香透絡，能夠增強藥物穿透作用，促進藥物吸收。

本研究調查顯示，溫陽化氣方敷臍聯合康復訓練治療腎陽虛型脊髓損傷后 NB，能夠影響排尿日記、尿動力學和核心下尿路癥狀評分，提高臨床療效，說明溫陽化氣方敷臍聯合康復訓練治療腎陽虛型脊髓損傷后神經源性膀胱，可以促進膀胱反射恢復并改善膀胱功能，建立規律的排尿習慣。