MiT家族異位腎細胞癌18例臨床病理特征及VHL基因分析

于 娟，占蒙娜，侯 君，黃玉鳳，張小壘，侯英勇

小眼畸形轉錄因子(microphthalmia-associated transcription, MiT)家族編碼4個不同基因，包括MiTF、TFEB、TFE3和TFEC。WHO(2016)泌尿與男性生殖系統腫瘤分類將MiT家族異位腎細胞癌(MiT family translocation renal cell carcinoma, MiTF RCC)歸為一種少見的腎臟惡性腫瘤。MiTF RCC主要包括Xp11.2/TFE3易位腎細胞癌(TFE3 translocation renal cell carcinoma, TFE3t RCC)和t(6;11)/TFEB易位腎細胞癌(TFEB translocation renal cell carcinoma, TFEBt RCC)，主要見于兒童和年輕人，少見于老年人。MiTF RCC的臨床病理特征易與其他更常見的RCC亞型，包括透明細胞RCC、乳頭狀RCC、嫌色RCC、透明細胞乳頭狀RCC等重疊，確診主要依賴分子檢測[1]。

研究證實VHL綜合征相關的遺傳性腫瘤和50%～70%散發性透明細胞RCC中的VHL等位基因失活，表現為基因突變、缺失或啟動子甲基化等。文獻報道少數MiTF RCC中也存在VHL基因突變。本文回顧性分析18例MiTF RCC的臨床病理學特征及VHL基因表達特征，并復習相關文獻，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年1月～2018年12月復旦大學附屬中山醫院診治的18例MiTF RCC，均有完整的臨床病理資料，包括患者主訴、手術記錄、腫瘤大小、病理形態、免疫表型及分子檢測等，并檢測VHL基因表達。電話隨訪病情進展及生存時間。

1.2 方法手術切除標本均經10%中性福爾馬林充分固定，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化檢測采用EnVision兩步法。一抗PD-L1、TFE3購自Abcam公司，CD10購自Leica公司，HMB-45、Melan A、vimentin、CK7、CD117購自DAKO公司，AMACR購自福州邁新公司，二抗購自北京中杉金橋公司，PBS代替一抗作為陰性對照。TFE3、TFEB分離探針購自廣州安必平公司，VHL缺失探針購自德國Zytovision公司。TFE3基因陽性信號因涉及X染色體，導致男女患者基因陽性表現有差異；女性TFE3易位示1個紅色、1個綠色和1個融合(黃色)信號，男性示1個紅色和1個綠色信號。TFEB異位示為1個紅色、1個綠色和1個融合(黃色)信號。VHL基因缺失可表現為1個綠色信號或無綠色信號。

2 結果

2.1 臨床特征18例中男性5例，女性13例，年齡14～60歲，平均36歲。左腎7例，右腎11例(表1)。10例因腰部不適或無痛性肉眼血尿發現，1例自行觸及腫塊，7例體檢發現。12例行根治性腎切除術，6例行部分腎切除術。腫瘤直徑1.3～9.5 cm(平均4.5 cm)。根據2018版腎細胞癌AJCC分期：T1a期11例，T1b期3例，T2a期3例，T3期1例。4例送檢腎門或者下腔靜脈淋巴結，2例見癌轉移。1例就診時全身已有多處(肝、肺、骨)轉移，1例合并雙肺轉移。隨訪時間13～44個月(平均30個月)，隨訪14例，均生存，未見復發轉移。所有患者均無VHL綜合征或結節性硬化綜合征表現。

表1 MiTF RCC的臨床資料

2.2 病理檢查眼觀：腫瘤均為單發，界限清楚，切面灰黃、灰褐色(圖1)，可伴出血。例8呈多房囊性。鏡檢：腫瘤均可見部分纖維包膜，4例包膜鈣化，典型形態是由上皮樣透明細胞、嗜酸細胞構成的乳頭狀、管狀及腺泡狀結構。胞質豐富，胞核圓形，部分可見小核仁，核分裂罕見。4例見壞死。腫瘤間質多為纖細的纖維血管網。TFE3t RCC典型形態為乳頭狀結構，伴砂礫體，本組8例呈典型形態(圖2)。1例多房囊性(圖3)。TFEBt RCC可見腫瘤包裹良性腎小管，由豐富透亮和(或)嗜酸性胞質的大細胞構成的巢狀結構(圖4)，未見雙相形態中的小細胞。

2.3 免疫表型18例中，15例(<10%腫瘤細胞)CK8或CK18少量陽性；15例CD10陽性病例中，10例(>50%腫瘤細胞)彌漫陽性；10例vimentin陽性患者中，8例彌漫陽性；8例CK7陽性患者中，2例彌漫陽性。18例AMACR和TFE3均陽性。CD117均陰性。10例TFE3t RCC中3例至少部分(10%～50%腫瘤細胞)HMB-45或者Melan A陽性，2例TFEBt RCC同時至少部分HMB-45和Melan A陽性。4例MiTF RCC中1例TFEBt RCC的PD-L1彌漫強性(圖5)。

2.4 FISH檢測18例中，16例TFE3信號分離(圖6)，2例TFEB信號分離(圖7)。16例VHL基因分析中，1例為3倍體(圖8)。

3 討論

MiTF RCC是臨床少見腫瘤，主要包括TFE3t RCC和TFEBt RCC。TFE3t RCC于1986年首次報道，TFEBt RCC于2001年首次報道。TFE3t RCC約占兒童和年輕人的1/3，可見于成人，但成人確切發病率尚有爭議，TFEBt RCC更少見。本組MiTF RCC 18例，12例<40歲。TFE3t RCC 16例，約占同期腎細胞癌總數的1.3%。TFEBt RCC 2例，約占0.2%。MiTF RCC形態學與常見的RCC有重疊，明確診斷依賴分子檢測，所以可能低估成人實際的發病率。

TFE3t RCC典型形態由透明至豐富嗜酸胞質的乳頭狀結構和大量砂礫體組成。TFEBt RCC顯示特征性的雙相組織學形態，由位于腺泡周邊的豐富嗜酸或透明胞質的大細胞和成簇聚集在腺泡中央圍繞粉染的透明基質呈玫瑰花環樣小細胞組成。多個研究顯示，TFE3t RCC和TFEBt RCC的形態特征會彼此重疊，還有些少見形態，包括伴纖細血管網的透明細胞腎細胞癌樣、多房性囊性腎細胞癌樣、肉瘤樣、嗜酸細胞瘤樣、高級別尿路上皮癌等。研究顯示，雙細胞質(嗜酸性和透明)征象，雙相TFEBt RCC樣形態，砂礫體樣鈣化，核內假包涵體的形態特征，有利于區分MiTF RCC和其它腎細胞癌亞型[2]。本組16例TFE3t RCC中8例呈典型形態，1例呈多房囊性腎細胞癌樣。2例TFEBt RCC經仔細重復閱片，由豐富嗜酸和透明胞質的細胞形成巢狀結構，未見小細胞形態。

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 TFEBt RCC切面灰黃色 圖2 TFE3t RCC典型形態,透明細胞、嗜酸細胞構成的乳頭狀結構,其間見砂礫體 圖3 例8:TFE3t RCC呈多房囊性,囊壁部分區鈣化,其間見砂礫體 圖4 TFEBt RCC腫瘤細胞巢間夾雜正常腎小管 圖5 例17:TFEBt RCC中PD-L1彌漫強陽性,EnVi-sion兩步法 圖6 FISH檢測見TFE3基因分離的紅色和綠色信號 圖7 FISH檢測見TFEB基因分離的紅色和綠色信號 圖8 FISH檢測見VHL基因3倍體

與多數RCC相比，MiTF RCC通常低表達上皮標記，但多表達腎源性標記PAX-8，一般不表達CK7、CD117、碳酸酐酶Ⅸ。TFE3t RCC常表達CD10和AMACR，偶爾表達Melan-A、HMB-45和cathepsin K等黑色素細胞標記，TFEBt RCC常表達黑色素標記。研究顯示，P70S6K在TFE3 RCC中表達顯著增高[3]。本組18例中14例TFE3t RCC CK8或者CK18少量陽性，1例TFEBt RCC CK8少量陽性。8例CK7陽性，15例CD10陽性。18例AMACR均陽性，CD117均陰性。10例TFE3t RCC中3例HMB-45或者Melan A陽性。2例TFEBt RCC HMB-45和A103同時陽性。研究顯示，部分TFE3t RCC含有大量色素并表達色素標記，但PAX-8陰性，與TFE3重排的PEComa有重疊。目前認為TFE3和TFEB免疫組化檢測不如FISH檢測可靠，一是免疫組化易受組織固定的影響；二是過度抗原修復，使用高濃度抗體，也可能導致假陽性。而且TFE3免疫組化不能作為TFE3基因重排的篩查方案，也不能作為分子檢測的替代指標[4]；少數TFEB免疫組化陰性病例經FISH檢測證實是TFEBt RCC。本組18例MiTF RCC中TFE3均陽性，且未顯示染色強度差異，因此作者認為FISH檢測TFE3和TFEB基因優于免疫組化檢測。

MiTF RCC是一組涉及轉錄因子基因融合的RCC。截至目前，已經報道的TFE3t融合基因伴侶多達18種，包括ASPCR1(ASPL)、PRCC、SFPQ1(PSF)、NONO(P54NRB)等。隨著RNA測序方法的應用，發現更多的TFE3融合基因伴侶。但對于X染色體長臂與短臂易位或自身短臂內易位，如NONO-TFE3、GRIPAP1-TFE3或RBM10-TFE3基因融合的TFE3t RCC，TFE3分離探針在FISH檢測中的探針分離信號距離≤2個探針信號的直徑可導致假陰性[5-6]。TFEBt RCC由t(6；11)(p21；q12)異位使Alpha(MALAT1)基因與TFEB轉錄因子基因融合。近年有文獻報道TFEB-KHDBRS2、TFEB-CADM2和COL21A1-TFEB融合[7]。另有文獻報道，TFEB基因擴增的RCC多見于老年人，是成人高級別RCC中的一種獨特分子亞型，其臨床行為更具侵襲性，形態學變化差異大，且異常表達黑素細胞標記[8]。

透明細胞RCC的發生和3p25上的VHL基因失活緊密相關，VHL基因是抑癌基因，失活機制包括VHL基因體系突變、啟動子甲基化和第3號染色體短臂(3p)缺失。VHL基因失活時，不能形成泛素連接酶復合體，導致低氧誘導因子(hypoxia-inducible factor, HIF)含量增加，促使血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor, PDGF)表達，進而參與腫瘤細胞增殖、血管生成和代謝重排。這種途徑提供了治療靶點和使用特異性抑制劑。靶向治療主要使用mTOR抑制劑(如依維莫司和西羅莫司)抑制HIF翻譯；或者使用激酶抑制劑(如貝伐珠單抗、舒尼替尼、索拉菲尼)抑制HIF下游靶基因，包括VEGF和PDGF。本組實驗采用FISH技術對VHL基因進行檢測，結果顯示16例中僅1例3倍體，均未檢測出VHL基因缺失突變，提示MiTF RCC可能缺乏VHL基因缺陷，有其獨立的組織學和分子學特征。當然本實驗存在不足，即沒有檢測啟動子甲基化及體系突變。

MiTF RCC的治療尚無統一標準，手術仍是首選治療方式。部分伴有區域淋巴結或遠處轉移的病例，仍需要輔助治療。研究顯示VEGFR靶向藥和mTOR抑制劑可能對TFE3t RCC有益，但仍需要更多探索以篩選獲益病例。MET酪氨酸激酶有可能是TFE3腎癌治療的新靶點[9]。本組1例TFEBt RCC中PD-L1彌漫強陽性，免疫治療能否獲益，仍需要進一步臨床研究及探討。根據文獻報道，成人TFE3t RCC是一種侵襲性腫瘤，總體生存率與透明細胞RCC相似。而TFEBt RCC目前認為是一種低級別RCC，其總體預后可能比TFE3t RCC好。本組隨訪14例，隨訪13～44個月(平均30個月)，未見復發轉移，均生存，但仍需延長隨訪時間及更多大樣本的臨床研究。

總之，MiTF RCC是一種少見的腎臟惡性腫瘤，診斷依賴于分子檢測，具有獨特的分子遺傳學特征，仍需要進一步對更大規模的病例長期研究。