脊髓C6-7彌漫大B細胞淋巴瘤(非生發中心亞型)1例

杜欣娜，蘭建云

患者男性，53歲，因1個月前無明顯誘因出現右側腋窩疼痛，初始未予重視，癥狀一直未好轉，半個月前患者出現右半身麻木，于當地醫院行頸胸段MRI示脊髓異常信號影(圖1)，后至上海華山醫院行全身PET檢查提示：椎管內占位，考慮脊髓內原發惡性病變。患者癥狀逐漸加重，術前1天出現左臀部及左下肢麻木，于2018年7月1日江蘇省鹽城市第一人民醫院進行手術，術中見腫瘤位于脊髓內背側，大小1 cm×1 cm，質較軟，邊界欠清，取少量腫瘤(直徑約0.5 cm)送快速病理檢查，提示為惡性腫瘤，之后行腫瘤完整切除術，血清學及生化指標檢查未見明顯異常。

病理檢查眼觀：暗紅色碎組織數塊，大小合計1 cm×1 cm×0.5 cm，質軟，組織全部取材。鏡檢：腫瘤細胞呈彌漫性淋巴樣異型細胞浸潤，異型細胞呈中心母細胞樣，核卵圓形或圓形，嗜堿性胞質，疏松而細致的染色質，核仁2個至多個靠近核膜(圖2)。免疫表型：CD20(圖3)、CD79a、BCL-6、MUM1、BCL-2和CD45均陽性，CD99弱陽性，CD10、EBER、CD56、CKpan、CK20、CK7、Villin、Myogenin、Myoglobin、S-100、EMA、TTF-1、Napsin A、PSA、C-myc、CD138、Cyclin D1和MPO均陰性，Ki-67增殖指數為80%(圖4)。

病理診斷：彌漫大B細胞淋巴瘤(非生發中心型)。四川大學華西醫院會診結果：中樞神經系統原發彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)，Hans分類提示可能來自非生發中心B細胞，建議行EBER原位雜交檢測(本例EBER原位雜交檢測為陰性)。

討論原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)是一種少見的結外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)，病變只局限于中樞神經系統，并且據統計其中90%以上為DLBCL[1-2]。

①②③④

PCNSL發病率為每年0.46人/10萬[3]，免疫功能缺陷可能是其發病的高危因素，但是最新研究結果顯示，PCNSL在免疫功能正常的人群中發病率不斷增加[4]。PCNSL好發部位為幕上，以往發病部位主要在大腦半球、基底節及丘腦、胼胝體、側腦窒旁等，而發生于脊髓的幾率小于1%[5]。目前認為，PCNSL常常是由于腦干尾部或腦脊液里存在的腫瘤細胞向外播散而最終導致脊髓受累，本例原發于脊髓內的PCNSL臨床極為罕見。PISCL于1975年由Reznik等最先報道，后續有27例相關病例報道，其中男性14例，女性13例，最小11歲，最大82歲，中位數52歲。PISCL最常發生于頸胸段脊髓，而此處最常見的疾病為視神經脊髓炎譜系疾病及多發性硬化。

DLBCL在非霍奇金淋巴瘤中最為常見，多為中老年人居多，中位年齡60～64歲，其中至少40%最初發生于結外部位，包括胃腸道、中樞神經系統、骨、睪丸、肺、肝、脾等[4,6]。依據Hans分類及本例免疫組化CD10陰性，BCL-6、MUM1均陽性，判斷其為非生發中心型。DLBCL的治療主要是CHOP方案，加大強度的化療對患者并無益處，但如果加入CD20單克隆抗體利妥昔會顯著改善患者的生存狀況。DLBCL中2%～12%屬于雙打擊型淋巴瘤(double hit lymphoma, DHL)，DHL大部分為GCB亞型[1]，本例患者為DLBCL(non-GCB)，因此未行相關基因檢測。

鑒別診斷：(1)轉移癌或惡性黑色素瘤：兩者形態上難以鑒別，借助免疫組化鑒別最為有效，如惡性黑色素瘤的特異標記包括：HMB-45、Melan-A和S-100。(2)Burkitt淋巴瘤：DLBCL中可有Burkitt淋巴瘤樣分化，此時吞噬性組織細胞多見，但只要仔細觀察Burkitt淋巴瘤，可見其具有更顯著的“星空現象”，高表達EBV，免疫組化標記CD10陽性、Leu-8陰性均有助于診斷。(3)間變性大細胞淋巴瘤：HE切片無法區分，免疫組化間變性大細胞淋巴瘤表達T細胞的表面標志物或非T非B表達，常有t(2；5)染色體異常及皮膚侵犯。(4)霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma, HD)，最常見于青年人，病變主要發生于淋巴結，結節性淋巴細胞為主型的HD在形態上與DLBCL中富于T細胞的B細胞淋巴瘤型非常相似，但是在H或R-S細胞中的大核仁在DLBCL中不會出現，DLBCL中的大細胞核極度不規則，其對CD45和B細胞標記起反應支持B細胞淋巴瘤的診斷。

原發性PCNSL臨床罕見，本例依據免疫組化診斷為椎管內原發DLBCL(non-GCB)，發病部位、年齡及形態特征與文獻報道基本相符。因發病至今時間較短，無相關隨訪資料，對PCNSL的進一步認識還需更多病例的積累與完善。

(本例承蒙四川大學華西醫院李甘地教授會診，特此致謝！)