胃腺癌合并血管球瘤1例

徐 芬，李里香，曾良濤，汪慶余，郝 華

患者男性，43歲，因上腹部脹痛不適1個月余入院。1個月前無明顯誘因下出現上腹部脹痛，進食后加重，可自行緩解，無惡心嘔吐、畏寒發熱等不適。當地醫院胃鏡病理檢查示胃角腺癌。為進一步治療，遂就診于我院，門診擬“胃癌”收入院。胃鏡檢查示胃體下部小彎側及胃角見一大小3.5 cm×3.5 cm潰瘍浸潤性病灶，底凹凸不平，周邊黏膜結節狀，取檢質脆，易出血。胃竇：后壁近幽門見一大小2.0 cm×2.0 cm黏膜隆起(圖1)，表面光滑，質韌，胃蠕動存在。診斷意見：(1)胃潰瘍浸潤性病變；(2)胃竇黏膜下腫瘤(submucosaltumor, SMT)。實驗室檢查：CEA 18.81 ng/mL(正常值0～5.09 ng/mL)。

病理檢查眼觀:帶幽門大部分胃切除標本:小彎長8cm,大彎長17cm,距胃體切緣2.3cm,距幽門切緣4.5cm處于小彎側見一大小3.5 cm×3.5 cm糜爛區，距該糜爛區2.3 cm距幽門切緣1.2 cm處于胃竇前壁見一大小2 cm×2 cm×1 cm黏膜隆起，于黏膜下見直徑2 cm腫物1枚，切面灰白、灰紅色，實性，質中，邊界清楚。附網膜大小17 cm×13 cm×4 cm。鏡檢：胃糜爛區：癌細胞呈腺樣、條索狀排列，細胞異型明顯，呈浸潤性生長(圖2)。胃黏膜下腫物：腫瘤細胞呈圓形或梭形，部分胞質透亮，上皮樣，圍繞血管排列(圖3)。免疫表型：胃糜爛區癌細胞C-erbB-2(3+)，Ki-67熱點區增殖指數約80%。胃黏膜下腫物瘤細胞vimentin、SMA(圖4)、Syn均(+)，S-100、CK、CD31、CD34、CD117、DOG1、desmin、CD56、CgA、CD10、HMB-45均(-)，Ki-67熱點區增殖指數約30%。

病理診斷：(胃糜爛區)中～低分化腺癌，侵及漿膜下脂肪組織，神經見侵犯，脈管內未見癌栓，胃體切緣、幽門切緣均未見癌累及，小彎側找及淋巴結22枚、大彎側找及淋巴結3枚，均未見癌組織轉移。(胃竇黏膜下腫物)血管球瘤(glomus tumor, GT)。

討論GT起源于動靜脈吻合結構——血管球體。通常發生于甲床下、皮膚、四肢等部位。發生于胃的GT少見，僅占胃腸道腫瘤的1%。自1953年Spangler[1]報道首例GT以來，國內外陸續有文獻報道，胃原發GT罕見，國內外文獻報道不多[2-11]。而合并胃腺癌的GT則更為罕見，目前尚未見文獻報道，孟祥巖[12]報道1例胃GT合并腎血管平滑肌脂肪瘤。胃GT發病年齡28～79歲，中位年齡45歲，女性略多見，本例患者43歲，接近中位年齡，但本例為男性。胃GT好發于胃竇部，常為單發，偶有多發胃GT的報道[13]。根據血管球細胞、血管、平滑肌的不同比例，GT可分為3種組織學亞型：(1)實體性球瘤：此型最多見，特點是球細胞呈片狀或結節狀圍繞血管生長；(2)球血管瘤型：此型較多見，特點是球細胞呈簇狀聚集于擴張的靜脈周圍；(3)球血管平滑肌瘤：此型最少見，腫瘤內除血管球細胞外，還存在成熟的平滑肌細胞，且存在兩者之間的過渡。本例屬于實體性球瘤。胃GT通常形成突起突入胃腔，胃黏膜表面可有糜爛，本例胃黏膜光滑。胃GT可發生于黏膜層、黏膜下層、肌層及漿膜層，本例病變位于黏膜下層。

①②③④

本例腫瘤鏡下由圓形且胞質透亮一致的上皮樣細胞構成，圍繞血管呈結節狀排列，免疫組化標記vimentin和SMA均(+)，符合GT的診斷。Syn在胃GT表達并不罕見，因其表達vimentin及SMA，不表達CgA、CD56等神經內分泌標志物，故通常不會誤診為神經內分泌腫瘤。

胃GT由于其獨特的形態學特點，需與其它一些軟組織腫瘤進行鑒別。(1)上皮樣胃腸間質瘤：細胞形態上也可以呈上皮樣，胞質透亮，但腫瘤細胞表達CD117、DOG1及CD34，可資鑒別；(2)上皮樣平滑肌肉瘤：組織形態上也可以呈上皮樣，但上皮樣平滑肌肉瘤通常有壞死，病理性核分裂象多見，且免疫組化上除表達SMA外，還可表達desmin，可資鑒別；(3)神經內分泌腫瘤：腫瘤也可以由小圓細胞構成，呈巢狀排列，但腫瘤通常表達Syn、CgA及CD56多個神經內分泌標志物，可資鑒別；(4)低分化癌：形態上也可以胞質透亮，呈巢狀排列，但低分化癌表達CK，可資鑒別。

本例胃腺癌伴發GT的機制尚不清楚。推測因腺癌患者腺癌細胞存在基因突變，那么球細胞在致瘤因素的長期作用下也可以發生克隆性增生形成第二腫瘤。

大部分GT屬于良性腫瘤，惡性GT少見，僅占1%。良性GT與惡性GT之間的界定文獻說法不一[6]。WHO(2006)軟組織腫瘤分類診斷惡性GT的內容包括：(1)直徑>2 cm，位于筋膜下方或內臟；(2)有非典型性核分裂；(3)細胞核有顯著異型性并有不同程度的分裂活性。Folpe等[14]認為GT惡性者(唯一可以轉移的類型)的定義是指腫瘤位置深在，直徑>2 cm，有非典型性核分裂，或者有中至高級別核異型以及分裂象≥5個/50 HPF。雖然本例熱點區增殖指數達30%，但未見壞死，亦未見病理性核分裂象，故認為屬于良性GT。通常情況下，胃GT生長緩慢，即使形態學上有異型，預后也通常較好[11]。本例行胃大部分切除術后隨訪11個月余，未見胃癌及GT復發。