食管孤立性纖維性腫瘤1例

嚴 琴，袁靜萍，任俊奇

患者男性，48歲，因進食梗阻感4年，發現食管隆起性病變3周入院。胃鏡示食管隆起性病變。超聲胃鏡示食管入口見一隆起，食管淺固有肌層稍低回聲病灶。患者行食管腫物切除術，術中見腫物帶蒂連于食管上，最大徑約2 cm，質硬，表面光滑。以絲線縫扎腫物蒂部，手術完整切除腫物。

病理檢查眼觀：腫物大小2 cm×1.8 cm×1.2 cm，包膜完整，切開后切面灰白色，質韌。鏡檢：低倍鏡下見腫瘤表面被覆食管鱗狀上皮，局部鱗狀上皮缺失；腫瘤邊界清楚，與鱗狀上皮間有局部受擠壓的固有層。腫瘤細胞密度不均，由細胞豐富區和細胞稀疏區交替組成(圖1)。高倍鏡下見細胞豐富區內瘤細胞呈短梭形或卵圓形，胞質少或不清，核染色淡；細胞稀疏區內瘤細胞呈纖細梭形，瘤細胞間含有粗細不等的膠原纖維。腫瘤細胞呈束狀、席紋狀、無序及雜亂狀排列，瘤細胞未見明顯異型性及核分裂象。間質血管豐富，血管壁玻璃樣變性(圖2)。免疫表型：腫瘤細胞彌漫表達CD34(圖3)和STAT6(圖4)，部分表達h-Caldesmon，不表達CD117、DOG1、SMA、desmin和S-100，Ki-67增殖指數<5%。

病理診斷：(食管)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)。

①②③④

討論SFT因好發于胸膜起初被認為是間皮起源,近年人們認識到其起源于CD34陽性的樹突狀間質細胞?該細胞分布于全身結締組織,故該腫瘤可廣泛發生于多種部位[1]?然而發生于食管者少見。SFT多為境界清楚的類圓形或卵圓形腫塊，包膜往往完整，部分病例可帶蒂，腫瘤切面灰白色，質韌，富有彈性。SFT鏡下腫瘤細胞多呈無結構性、無模式性或血管外皮瘤樣結構，細胞豐富區與細胞稀疏區交替共存。瘤細胞短梭形、卵圓形或小圓形，無明顯異型性，核分裂象少見。瘤細胞間可見粗細不等、形態不一的膠原纖維，間質血管豐富，血管壁玻璃樣變常見。惡性SFT的診斷標準[2]：腫瘤細胞豐富密集；細胞異型性明顯；核分裂象明顯增多(>4/10 HPF)；可見出血、壞死。本例鏡下特點符合SFT的病理特征，但不屬于惡性SFT。免疫組化對診斷SFT具有重要的診斷意義，大部分病例CD34陽性[1](陽性率79%)，但缺乏特異性；部分病例不同程度表達CD99、BCL-2，也缺乏特異性，對診斷意義不大；瘤細胞核STAT6彌漫強陽性是具有重要診斷意義的標志物[3](特異性和敏感性為99%和100%)；還有部分病例可灶表達或弱表達SMA和(或)desmin，但罕見或不表達CK、EMA、CD117、DOG1及S-100。本例腫瘤細胞彌漫表達CD34，核強表達STAT6，不表達CD117、DOG1、SMA、desmin和S-100。

發生于食管的SFT非常罕見，截止目前國外文獻僅報道6例[4-9]，國內報道1例[10]，加之本例，合計8例。8例食管SFT患者均為成人，年齡36～70歲，平均52歲，無性別差異。腫瘤均位于食管黏膜與固有肌層間，其中6例為帶蒂腫物，腫瘤蒂部位于食管上1/3部分者5例，位于食管下1/3部分者1例[9](此例患者腫物經胃食管連接處延伸到胃底)。腫瘤最大徑2～22 cm，平均11 cm，其中6例有吞咽困難癥狀，1例[8]有嘔血、黑便，1例[10]為體檢發現，1例[4]出現貧血，與腫瘤細胞過表達胰島素樣生長因子-2(insulin-like growth factor-2, IGF-2)有關，后者與胰島素受體結合并激活從而導致外周組織和腫瘤攝取葡萄糖增加進而導致低血糖癥。這8例患者病理學特征及免疫表型與食管外SFT一致。8例患者中有1例[6]核分裂象>5個/10 HPF，診斷為惡性SFT，隨訪32個月無復發和轉移。

鑒別診斷：食管SFT非常少見，需與發生于食管的其他梭形細胞腫瘤進行鑒別。(1)平滑肌腫瘤：腫瘤細胞與黏膜肌層關系密切，胞質深嗜伊紅，胞核兩端鈍圓，呈束狀及編織狀，SFT一般不易見到束狀及編織狀結構。免疫組化彌漫表達SMA、desmin和h-Caldesmon，不表達CD34和STAT6。(2)胃腸間質瘤：與SFT形態相似，瘤細胞均可呈短束狀、漩渦狀及席紋狀排列，前者彌漫表達CD117和DOG1，且通常能檢測到C-Kit基因突變，SFT胞核彌漫強表達STAT6。(3)滑膜肉瘤：分化差的滑膜肉瘤部分可呈血管外皮瘤樣，但其細胞異型性較SFT更大。單相型纖維型滑膜肉瘤中梭形瘤細胞類似成纖維細胞，呈魚骨樣、束狀、漩渦狀及血管外皮瘤樣排列，瘤細胞表達CK、EMA、CD99、BCL-2和TLE1，但不表達CD34和STAT6。(4)神經鞘瘤：食管神經鞘瘤偶可發生，大體上腫瘤位于肌壁間，呈卵圓形，無包膜。鏡下腫瘤與食管固有平滑肌之間分界清晰，大多數病例于腫瘤的周圍可見淋巴細胞套。瘤細胞呈梭形，胞質淡嗜伊紅色，胞核染色偏深，核兩端尖，彌漫強表達S-100和SOX10，不表達CD34、CD117和actin。(5)炎性肌纖維母細胞瘤：多發生于兒童和青少年，主要由條束狀增生的胖梭形纖維母細胞和肌纖維母細胞組成，間質內伴有大量的炎性細胞浸潤，多為成熟的漿細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞，少數為中性粒細胞。免疫組化多數病例表達SMA或desmin，約50%病例表達ALK，不表達CD34、CD117和DOG1。(6)侵襲性纖維瘤病：腫瘤位于食管壁內，有梭形的纖維母細胞/肌纖維母細胞組成，瘤細胞多呈平行的條束狀排列，也可呈波浪狀排列，間質可伴有黏液變性，部分病例可見瘢痕疙瘩樣膠原纖維，免疫組化標記胞核表達β-catenin，灶性表達SMA和desmin，不表達CD34和S-100。

食管SFT臨床治療主要以手術根治性切除為主[1]。手術方式有腫瘤摘除術和食管部分切除術，腫瘤是否被完整切除是影響患者預后的最重要因素。SFT大多表現為良性生物學行為，手術治療效果好，但仍有部分患者術后出現復發。惡性SFT具有明顯的侵襲性行為，局部復發及遠處轉移率較高，預后較差。良、惡性SFT臨床隨訪均很重要。本例行食管腫物切除術，術后隨訪15個月未見腫瘤復發或轉移。