指趾纖維黏液瘤3例臨床病理分析

王志雨，蔡宇翔

指趾纖維黏液瘤(digital fibromyxoma, DF)也稱為淺表性肢端纖維黏液瘤(superficial acral fibromyxoma, SAF)，是一種少見的良性間葉性腫瘤，好發于成人手指和腳趾的甲下或甲床。國外雖有大量文獻報道，但在國內報道較少[1-2]。本文現報道3例DF，探討其臨床病理學及免疫表型特征、診斷及鑒別診斷、治療及預后，旨在加深對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集武漢大學中南醫院病理科2009～2019年診治的2例DF及1例外院會診DF病例的臨床病理資料，并對患者進行隨訪，隨訪時間截至2019年12月31日。3例病理診斷均由兩名高級職稱病理醫師獨立復核。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，2 μm厚切片，常規HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用SP法，一抗包括CD34、CD99、EMA、S-100、desmin、CD10、MUC4和Ki-67，均購自北京中杉金橋公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床特征3例DF患者中男性2例，女性1例，年齡30～57歲，平均44歲；病變均發生于手指，其中2例發生于右手中指(2/3)，1例發生于左手拇指(1/3)；腫瘤最大徑1.5～2 cm；2例以疼痛不適為癥狀(2/3)，1例以無痛性腫塊逐漸增大為癥狀(1/3)。影像學上，3例DF的X線檢查均未見骨破壞征象，其中1例X線檢查示右手中指遠節指骨背側軟組織腫塊，局部指骨受壓(圖1)。

2.2 病理檢查眼觀：腫塊周界不清，直徑1.5～2 cm，切面灰白色，實性，質韌。鏡檢：腫瘤細胞呈梭形和星形纖維母細胞樣，雜亂狀分布于黏液樣基質內，局部區域可呈條束狀或疏松的席紋狀排列，黏液樣基質富含纖細血管(圖2)。瘤細胞異型性不明顯或僅顯示輕度異型性，核分裂象罕見，腫瘤內也未見壞死。

2.3 免疫表型梭形和星形細胞表達CD10(圖3)、CD34(圖4)和CD99(圖5)，灶性表達EMA，不表達MUC4、desmin和S-100蛋白(圖6)，Ki-67增殖指數1%～2%(圖7)。

2.4 治療及隨訪3例患者均行手術完整切除術，隨訪6～12個月，均未見復發。

3 討論

DF屬于罕見的好發于成人手指和腳趾的軟組織良性腫瘤。2001年Fetsch等[3]首次報道37例，WHO(2013)軟組織腫瘤分類將其作為一個新病種，并歸為分化尚不確定的良性腫瘤[4]。現結合本組3例及文獻復習總結DF的臨床病理學特征。

3.1 診斷DF好發于40～60歲的成年男性，女性發病率為男性的一半，好發于手指和足趾，大多數與甲床關系密切，也可發生于手心、足跟、手腕、足底、腿和腳踝[5]。臨床上多表現為緩慢生長的無痛性、孤立性腫塊或結節，少數可伴疼痛感，部分病例可表現為生長快速并伴有骨組織侵蝕破壞的特點[6]，但至今沒有惡變的報道[5]。本組3例患者確診時平均年齡44歲，其中男性2例，女性1例，病變發生于右手中指2例，左手拇指1例，最大徑1.5～2 cm，緩慢生長，其臨床特點與文獻報道較為一致。DF常呈外生性生長的類圓形、息肉狀或疣狀孤立性病變，表面無包膜，切面呈肉色，有時帶有粉色、白色及紅色，實性或膠凍樣，部分病例切面可呈多結節狀或分葉狀，與周圍組織界限清晰或不清。腫瘤直徑0.5～5 cm，平均2 cm。

低倍鏡下見腫瘤通常累及真皮和皮下組織，呈推擠性或浸潤性生長，少數病例可浸潤至筋膜和骨膜，甚至侵蝕骨組織[6]。在某些累及甲床的情況下，表面上皮可發生類似人類乳頭瘤病毒感染后的變化[7]，即出現角化過度、角化不全和棘層細胞乳頭狀增生等改變。高倍鏡下見腫瘤細胞呈梭形和星形纖維母細胞樣，細胞之間為黏液樣、纖維黏液樣或膠原纖維樣基質，腫瘤細胞在基質中排列疏松，呈束狀、編織狀或不規則狀。在黏液樣背景中，腫瘤細胞之間可見較豐富的小～中等大小的分支狀薄壁血管，同時可見多少不等的肥大細胞，部分病例可見紅細胞外滲現象。腫瘤細胞形態多溫和，異型性呈輕～中度，核染色質細致、均勻，核仁不明顯，胞質淡染嗜伊紅，核分裂象罕見(<1個/10 HPF)。少數腫瘤細胞呈中～重度核異型性和較多核分裂象(可多達7個/50 HPF)，并可見多核巨細胞，但無病理性核分裂及非典型性，是否具有預后意義尚不清楚。新近報道顯示，DF可伴骨化生或軟骨化生，部分病例中還可出現脂肪瘤成分伴混合性成熟的脂肪細胞及梭形細胞[8]。絕大多數的DF表達vimentin、CD34，多數病例表達CD99，部分病例灶性表達EMA，少數病例表達CD10，不表達α-SMA、MSA及desmin等肌源性標志物，亦不表達HMB-45、GFAP、MUC4、CK、載脂蛋白D(apolipoprotein D, ApoD)和Claudin、S-100蛋白。遺傳學顯示：DF中并無GNAS1突變及FUS-CREB3L2、USCREB3L1融合基因[9-12]；Agaimy等[13]報道10例DF患者中有9例出現Rb1基因缺失，提示DF的發生可能與Rb1基因缺失有關。

①②③④⑤⑥⑦圖1 X線示右手中指遠節指骨背側軟組織腫塊,局部指骨受壓,未見骨破壞征象 圖2 梭形至星形的腫瘤細胞在黏液樣基質內疏松排列,腫瘤細胞之間含有豐富的薄壁血管圖3 腫瘤細胞CD10陽性,SP法 圖4 腫瘤細胞CD34陽性,SP法 圖5 腫瘤細胞CD99陽性,SP法 圖6 腫瘤細胞S-100蛋白陰性,SP法 圖7 腫瘤細胞Ki-67增殖指數為1%,SP法

3.2 鑒別診斷(1)淺表性血管黏液瘤：多見于成人，好發于軀干、頭頸、下肢及生殖區的淺表真皮或皮下，腫瘤呈小葉狀或多結節狀生長，與周圍組織界限不清，由散在的短梭形或星狀纖維母細胞組成，間質內含有大量的黏液樣物質，腫瘤細胞表達actin和CD34，偶爾局灶表達S-100蛋白，不表達CK。(2)肢端黏液炎性纖維母細胞性肉瘤：多見于成人，好發于肢體遠端的深部皮下脂肪組織，特別是手指。腫瘤呈多結節狀、浸潤性生長，由黏液樣區域、玻璃樣變區域和炎癥性區域混雜而成，包含梭形細胞、核類似于病毒包涵體或霍奇金淋巴瘤R-S細胞樣的細胞和多空泡脂肪母細胞樣細胞這三種腫瘤細胞，免疫組化標記vimentin陽性，CD34、CD68可陽性，EMA陰性。(3)真皮神經鞘黏液瘤：好發于成人四肢遠端真皮內，尤其是手指、前臂、小腿和膝部，病變呈小葉狀分布，小葉內腫瘤細胞呈星狀或梭形，間質呈黏液樣，小葉之間為纖維性間隔，免疫組化標記S-100蛋白陽性。(4)黏液樣神經纖維瘤：腫瘤周界不清，無清晰的小葉狀結構，由纖細、彎曲或波浪狀梭形或短梭形細胞組成，間質呈黏液樣或膠原黏液樣，無顯著的血管，S-100蛋白陽性。(5)指趾黏液性囊腫：是一種良性的腱鞘囊腫，多發生于手指背側，鏡下主要為黏液樣病變，含少量梭形和星狀纖維母細胞，有時可見囊性區域，特別是病變的中心部位。此外，還應與黏液纖維肉瘤、低度惡性纖維黏液樣肉瘤和隆突性皮膚纖維肉瘤鑒別，依據組織病理學及免疫表型有助于鑒別。

3.3 治療及預后DF在臨床雖少見，但當遇到發生于手指和腳趾的軟組織腫瘤時，應考慮DF的可能。結合臨床及鏡下特征和免疫表型可確診DF。目前對DF的治療以局部手術完整切除并保證切緣干凈為主，并無其他特殊防治措施。盡管DF至今尚無區域淋巴結或遠處轉移的報道[5]，但由于切緣不干凈可導致10%～24%的患者出現局部復發，因此徹底的手術切除和短期隨訪非常重要[14]。