眼部轉移性腎透明細胞癌5例臨床病理分析

郅玲然，蔡鳳梅，李元朋，錢 薇，焦向寧

眼部轉移癌通常來源于肺癌和乳腺癌轉移，鮮有腎透明細胞癌眼部轉移的報道[1]。轉移性眼部腫瘤可先于原發腫瘤發生，或與原發腫瘤同時發生，或于原發腫瘤切除后數年發生。來源于腎透明細胞癌的眼部轉移癌一般發生于腎癌切除術后數年至數十年。本文回顧性分析5例腎透明細胞癌眼部轉移患者的臨床病理特征，以提高眼科與病理科醫師對其的認知水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集陜西省西安市第四醫院2012年3月～2016年11月經手術切除的5例眼部腎透明細胞癌轉移患者的臨床、病理資料。患者發病年齡42～68歲，平均59歲。其中男性4例，女性1例。位于左眼3例，右眼2例。腎癌全腎切除術后至發生眼部轉移癌的間隔時間為10～23年，平均間隔14.4年(表1)。

表1 5例腎透明細胞癌眼部轉移患者的臨床資料

1.2 方法手術切除標本均經10%中性福爾馬林固定12～24 h，進行病理觀察，常規取材，石蠟包埋，脫水，制片，HE染色，光鏡下觀察眼部轉移性腎透明細胞癌的組織病理學特征。免疫組化采用EnVision兩步法檢測腫瘤組織CKpan、vimentin、CD10、CAIX、CK7、CK20、EMA、CEA等抗體的表達。

2 結果

2.1 病理檢查眼觀：腫瘤組織呈結節狀或不規則塊狀，缺乏包膜，大小1.2 cm×1 cm×0.8 cm～4.0 cm×3.5 cm×3 cm，切面灰白間灰紅色，局部灰黃色，質中偏硬。鏡檢：低倍鏡下腫瘤細胞呈彌漫片狀排列或呈小巢狀、梁索狀，排列于骨骼肌及纖維間質內，瘤巢與周圍組織界限清楚，缺乏包膜(圖1)。高倍鏡下腫瘤細胞胞質透亮，部分細胞胞質略嗜酸，核居中或偏位，核仁不明顯，腫瘤富于纖細纖維間質及血管(圖2)。

2.2 免疫表型腫瘤細胞中CKpan、vimentin、CD10(圖3)、CAIX(圖4)、EMA均呈陽性，CEA、CK7、CK20、HMB-45、SMA、CD117均呈陰性，Ki-67增殖指數5%～10%。

2.3 病理診斷5例均為眼部轉移性腎透明細胞癌。

3 討論

腎細胞癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，是最具侵襲性的泌尿系統腫瘤之一，約占成人惡性腫瘤的3%，約占腎惡性腫瘤的85%。按國際泌尿外科病理學會的最新分類，腎細胞癌主要分為透明細胞、乳頭狀和嫌色細胞等亞型，其中以透明細胞亞型最常見，占腎細胞癌的70%～80%，多發年齡50～70歲，男女比為2 ∶1，約1/3患者在初診時即已發生轉移，且通常為多發性轉移，孤立轉移較少見，僅占腎切除術后1.5%[2-3]。本組5例患者3例為孤立性轉移，2例伴有其他部位轉移。腫瘤轉移與原發腫瘤Fuhrman分級密切相關，分級越高轉移的可能性越大，最常見轉移部位為肺(75%)、肝(40%)、骨(40%)、腦[4-7]，以往文獻報道也可發生尿道、膀胱、胰腺、甲狀腺及乳腺等部位轉移[2,8-9]。由于眼眶解剖部位特殊，轉移至眼眶的腫瘤罕見，據文獻報道其發生率為1%～3%，最常見的來源于女性乳腺癌和男性肺癌，其次為來自于胃腸道和甲狀腺的癌轉移[10-11]。腎透明細胞癌眼部轉移極為罕見，其臨床表現無特異性，可表現為眼部腫脹不適，眼球突出、眼位異常、眼壓增高、視力下降、復視、眼球運動受限、頭痛等癥狀[12-14]。肉眼可見腫瘤界限清楚，缺乏包膜，切面灰白間灰黃色，可伴有出血，質地中等。鏡下顯示腫瘤細胞邊界清晰，胞質豐富，透明或略嗜伊紅，核呈圓形或卵圓形。瘤細胞排列呈腺樣或實性巢狀，巢周有薄壁血管圍繞。本組男性4例，女性1例；發病年齡42～68歲，平均59歲；3例表現為眼部腫脹，1例表現為眼球突出，1例表現為眼瞼新生物；3例來自于左腎癌轉移，2例來自于右腎癌轉移，且均發生同側眼部轉移。腎癌患者全腎切除術后至發生轉移間隔時間為3個月～37年[14-15]。McNichols等[16]報道506例腎細胞癌中有11%患者在腎切除術后10年復發，本組5例患者原發至出現轉移間隔時間均在10年以上，因此腎細胞癌患者需建立長期隨訪。

①②③④

眼部轉移性腫瘤依靠臨床特征與影像學檢查與原發性腫瘤鑒別較為困難，確診依賴于腫瘤活檢病理診斷。眼部轉移性腎透明細胞癌需與以下腫瘤鑒別：(1)具有透明細胞特征的汗腺癌，癌細胞胞質空泡化，并可見小導管，常呈彌漫片狀排列，不同于透明細胞癌的巢、團狀排列。免疫組化細胞表達CKL、CK19、CEA和EMA，而腎透明細胞癌相對特異性標志物CD10呈陰性。(2)瞼板腺癌，癌細胞排列呈腺泡狀、巢狀或條索狀，胞質透明，含有脂質空泡，并有明顯的大核仁，腫瘤具有皮脂腺分化特征，即非典型扇貝狀核和微泡狀胞質，免疫組化標記CD10陰性。(3)惡性血管周上皮樣細胞腫瘤，形態學與腎透明細胞癌有重疊，但PAS染色陽性，免疫組化標記HMB-45、Melan A均陽性，CD10、RCC均陰性，可資鑒別。(4)身體其他部位具有透明細胞特征的腫瘤轉移至眼部，如透明細胞性肝癌、腎上腺癌的眼部轉移，患者均具有相應的病史體征，結合術后病理及免疫組化結果可資鑒別。

轉移性腎癌預后差，5年生存率低于10%[17]，治療以局部手術切除為主，緩解癥狀，輔助內科治療。目前關于轉移性腎癌的藥物治療方法主要有以下幾種：(1)細胞因子療法：TNF-α和IL-2是人體免疫系統中重要的淋巴因子，兩者通過調控細胞因子網絡而達到抗腫瘤的作用；(2)靶向藥物治療：包括酪氨酸激酶抑制藥舒尼替尼、索拉非尼；雷帕霉素靶蛋白抑制劑替西羅莫司及依維莫司；HGF/c-MET信號通路阻斷藥卡博替尼；(3)免疫治療：PD-1、PD-L1抑制劑為近年惡性腫瘤治療的研究熱點，為晚期腎癌患者帶來新希望；其中包括應用樂伐替尼和卡博替尼的多靶點酪氨酸激酶抑制劑，以及抗血管內皮生長因子抗體抑制腫瘤血管生成；mTOR抑制劑替西莫司和依維莫司；PD-1和PD-L1抑制劑尼伏單抗的免疫靶向治療。