肺纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤5例臨床病理分析

祁 飛，王良哲，夏春燕，李維卿，馬小梅，余宏宇，劉惠敏

纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)是一種新近命名的罕見肺結節性病變，常發生于外周肺，2002年由Ishikawa[1]首次報道。該病變至今尚未列入最新版WHO(2015)肺腫瘤組織學分類，目前國外報道不足40例，對其認識較為有限，診斷相對困難。本研究通過回顧分析5例肺纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤的診治，并復習相關文獻，分析和探討該腫瘤的臨床與病理學特點及分子生物學特征，總結臨床病理診斷及鑒別診斷要點，以提高臨床及病理醫師對這一罕見腫瘤的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年1月～2019年8月間海軍軍醫大學第二附屬醫院病理科5例肺CMPT患者歸檔資料(表1)，其中女性3例，男性2例，年齡30～77歲(平均52歲)。腫瘤均位于外周肺，2例位于左肺，3例位于右肺。臨床表現為間斷性干咳(1例)、刺激性干咳(1例)、咳痰(1例)，2例無明顯癥狀；其中2例同時伴發了同側肺葉肺腺癌。CT檢查表現為單發的類圓形實性或囊實性結節，部分邊緣可見短毛刺或磨玻璃影(圖1)，1例可見中央空腔形成。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定、常規石蠟包埋、4 μm厚切片、H&E染色后光鏡觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，DAB染色。試劑盒、顯色劑及所用一抗TTF-1、NapsinA、CK7、CK20、CDX-2、CK5/6、p63、p40和Ki-67均購自福州邁新公司。5例標本均進行了ALK熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)檢測，Vysis ALK分離FISH探針試劑盒購自雅培公司，操作步驟嚴格按照說明書進行。

2 結果

2.1 眼觀本組5例CMPT，腫瘤均為單發，長徑0.3～1.5 cm，平均0.9 cm。腫瘤切面均為灰白色，實性或囊實性，質軟或質地中等，部分可呈膠凍狀，境界欠清楚。

2.2 鏡檢鏡下腫瘤境界不清，呈結節狀分布，由纖毛柱狀細胞、黏液細胞及基底細胞構成的乳頭狀及腺管樣結構組成(圖2)。纖毛柱狀細胞位于腺管/乳頭結構的表面，部分沿肺泡壁呈不連續貼壁樣生長；基底細胞位于乳頭狀/腺管樣結構的外層，單層為主，少部分區域增生呈假復層或簇狀；黏液細胞穿插于纖毛柱狀細胞與基底細胞之間，常形成小巢狀結構；3種細胞成分均形態溫和，無明顯異型性，無病理性核分裂象及壞死；間質纖維組織增生顯著，伴灶狀淋巴細胞浸潤；周邊區域見肺泡腔擴張并充滿黏液，形成黏液湖(圖3)。

2.3 免疫表型5例CMPT中，腫瘤內纖毛柱狀細胞彌漫性表達CK7及TTF-1(圖4)，不表達p63、CK5/6、CK20(圖5)、CDX-2和Napsin A；基底細胞連續一致性表達p63(圖6)、p40及CK5/6，僅少數細胞弱表達TTF-1，p53可少量表達；黏液細胞對上述蛋白均不表達，僅偶爾弱表達TTF-1或CK7；三類細胞Ki-67增殖指數均較低(1%～2%)。

2.4 FISH檢測5例ALK融合基因檢測均陰性。

3 討論

3.1 臨床特征CMPT是一種發生于外周肺的罕見腫瘤，通常發生于中老年人[2]，偶見于青少年[3]，女性多見，且大多發生于東亞人群，僅1篇文獻報道4例發生于西方人群[4]。患者多因體檢或其它疾病偶然發現，無特異臨床癥狀，少數可有咳嗽、胸悶不適等輕微癥狀。CMPT多為單發，少數病例可伴發同側或對側肺腺癌。本文報道5例中2例伴發同側肺葉肺腺癌，可能提示CMPT與肺腺癌在致病因素或發病機制等方面有一定的相關性。影像學表現為外周肺實性或囊實性不規則結節，境界欠清楚，部分可伴有中央空洞，術前極易被誤診為肺腺癌。

表1 5例CMPT臨床資料

表2 肺原發性黏液性上皮源性腫瘤的鑒別診斷

①②③④⑤⑥

3.2 病理特征

3.2.1病理學特征 典型CMPT的組織病理學特征為周圍肺組織單發的灰白黏液樣結節。鏡下見典型乳頭狀結構，也可見腺管狀結構及混雜的腺管狀-乳頭狀結構；偶爾還可形成微乳頭樣結構，漂浮在黏液物質內。腫瘤細胞包括典型的3大類(纖毛柱狀細胞、黏液細胞及基底細胞)成分，形態溫和，無異型性、核分裂象和壞死；成簇的基底細胞甚至可以出現鱗狀上皮化生。在診斷中應關注到這些良善的形態特征，與轉移或原發的肺黏液性腺癌加以區別，特別是分化良好的纖毛，這一點在術中冷凍診斷時尤為重要。同時CMPT也呈現出一定的惡性潛能特點[4]，如：(1)腫瘤周邊肺泡結構的破壞、間質纖維化；(2)腫瘤細胞沿肺泡壁貼壁樣生長；(3)出現微乳頭樣生長方式；(4)腫瘤呈不連續、跳躍性生長；(5)無包膜、境界不清等。這些惡性腫瘤才具有的特征，增加了CMPT生物學行為的不確定性。Miyai等[5]近期報道一例浸潤性的CMPT病例，在經典的CMPT形態學背景中可見有浸潤間質的梭形細胞成分，與良善的基底細胞成分相延續，細胞核大而不規則，被認為是CMPT中基底細胞的惡性轉化。由此可見我們對于CMPT的生物學行為仍有許多未知。

3.2.2免疫表型和特殊染色 纖毛細胞及黏液細胞CK7、CEA、MUC1、MUC5AC及CA125均可呈陽性表達，缺乏CK20、CDX2或MUC2的表達，纖毛細胞彌漫性表達TTF-1；p63、CK5/6及p40基底細胞呈連續一致的表達，TTF-1僅少量基底細胞弱陽性表達；Ki-67增殖指數通常不超過5%[6]。彈力纖維染色可發現肺泡原有的彈性框架結構破壞或缺失。部分病例基底細胞間可出現少量表達Syn及CgA的神經內分泌細胞[3]。

3.2.3分子遺傳學 Lau等[3-4,7-8]研究發現，CMPT中存在BRAF、EGFR、KRAS、ALK、IDH1、CTNNB1、AKT等基因的突變，其中BRAF基因的V600E點突變頻率相對較高，其他基因突變的出現也表明CMPT的遺傳學改變是異質性的[8]。這些遺傳學改變進一步證實了CMPT的腫瘤本質，而非反應性增生或化生性病變。但這些突變基因與CMPT的發病機制及預后的關系尚不清楚，有待進一步研究。本組5例樣本均未檢測到ALK基因發生融合突變(FISH方法)，進一步證實ALK的突變頻率在CMPT中相對較低。

3.3 發病機制目前認為CMPT是來源于外周肺黏液性上皮的腫瘤。CMPT在發生部位及形態學特征方面與肺內的部分良性腫瘤(如黏液腺腺瘤、黏液性囊腺瘤、乳頭狀瘤、纖毛性腺性乳頭狀腫瘤等)有較多相似之處，這些病變是相互獨立的還是同一腫瘤處于不同階段、部位的表現，亦或是惡性病變的前驅改變，仍有待證實。Chang等[9]最近將發生于周圍細支氣管不同節段或肺泡、與CMPT相似的(均具有纖毛和杯狀細胞)良性乳頭狀腫瘤均歸類為同一譜系，統稱為細支氣管腺瘤，認為這些腫瘤性病變是同一腫瘤譜系在不同部位、不同分化階段的結果，而CMPT只是其中一個亞型。這一假設給我們提供了一個進一步研究CMPT的發病機制很好的思路。

3.4 病理診斷目前由于報道病例較少，對CMPT的認識不夠深入，診斷依賴于有經驗的形態學觀察。尤其是在細胞學、細針穿刺活檢及術中冷凍診斷時，CMPT的貼壁或腺管樣生長方式、間質纖維化以及大量黏液內形成微乳頭樣細胞團塊等特點，極易誤診為肺腺癌、黏液腺癌等惡性腫瘤。給病理醫師帶來極大的挑戰。在術后的石蠟切片中，加染必要的免疫組化，有助于識別CMPT中3種不同的良善細胞成分。

3.5 鑒別診斷在臨床實踐中，CMPT須與多種肺良/惡性病變仔細鑒別(表2)。CMPT無包膜、腫瘤內部及周邊肺泡腔內充滿黏液、易形成黏液湖、沿肺泡壁呈不連續生長以及形成乳頭及腺管樣結構、甚至微乳頭結構等特點，極易與黏液腺癌混淆。需仔細觀察腫瘤細胞的異型性、核分裂像、壞死及基底細胞的連續性等情況，尤其是惡性黏液腺癌缺乏CMPT特有的纖毛細胞，在肺內病變中纖毛細胞被認為是良性病變較為可靠的證據[10]，這一點在術中冰凍診斷中非常有幫助。肺的低級別黏液表皮樣癌起源于小涎腺，雖組織形態學與CMPT有相似之處[11]，但缺乏纖毛細胞，不表達TTF-1，且發病年齡及部位均不同。高分化乳頭狀腺癌有明顯的乳頭狀/腺管結構，被覆細胞顯著的異型性、核分裂象、明顯的核仁，且缺乏纖毛柱狀細胞，較CMPT溫和的細胞形態易于鑒別。肺的柱狀細胞乳頭狀瘤與CMPT的組織形態學鑒別有一定困難，但柱狀細胞乳頭狀瘤發生于大的支氣管腔內，臨床癥狀和影像學表現以氣道阻塞為主，結合其特點可予以鑒別。細支氣管鱗狀上皮化生多為鏡下觀察到的病變，組織結構較為單一，而CMPT多為肉眼可見的單發結節，組織結構較為復雜、紊亂。

3.6 治療及預后迄今為止，國外文獻報道的CMPT病例均采用手術切除，預后良好，未見局部復發及遠處轉移。本組5例CMPT，4例行部分肺葉切除，1例行肺葉切除，隨訪1～36個月(平均18個月)，均未見復發及轉移。根據CMPT較為溫和的組織學表現及對已有病例的隨訪和觀察，目前認為CMPT是良性或具有低度惡性潛能的腫瘤，治療以切除病變肺組織已然足夠[12]。鑒于已報道的病例數較少及缺乏長期隨訪，對CMPT確切生物學行為的定性，仍有待于更多的病例研究和長期觀察。

總之，結合現有文獻報道，作者推測CMPT為發生在外周肺纖毛柱狀上皮細胞來源的良性或具有低度惡性潛能腫瘤。雖然我們對CMPT的臨床病理學特征、分子生物學特點及預后有了一定了解，但對于CMPT的發病機制及預后轉歸仍有待于更多樣本的深入研究。