老年慢性心力衰竭患者氨基末端腦利鈉肽前體、甲狀腺激素水平變化及其對病情、預后的影響

趙金芳，田艷珍

慢性心力衰竭(chronic heart faiture, CHF)是由多種病因共同作用引起的心臟器質性病變[1-4]，發病機制為血流動力學改變及神經內分泌系統紊亂導致心室重塑，最終引起心排出量下降[5-8]。CHF預后不佳，1年病死率為30%，10年病死率高達90%[9]。老年人多伴有高血壓病、冠心病等基礎疾病，是CHF發生的高危人群，并且65歲以上人群CHF發病率達10%，是導致該類人群病死的主要疾病[10]。隨著我國人口老齡化進程的加快，老年CHF患者逐漸增多，因此，準確評估老年CHF患者病情及預后具有重要的臨床意義。

腦利鈉肽(BNP)是由心室肌細胞分泌的一種心臟神經激素，當心室肌細胞受到牽拉刺激或室壁張力增大時，可分泌氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)，具有利尿、利鈉、擴張血管及舒張平滑肌等功能[11]。有研究顯示，在生理和病理條件下,甲狀腺激素對維持心血管穩態具有重要作用，且與CHF的發生發展關系密切[12]。有文獻顯示，嚴重心力衰竭患者可出現“低三碘甲狀腺原氨酸(T3)綜合征”，即T3及游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)水平降低[13]。基于此，本研究觀察老年CHF患者NT-proBNP及甲狀腺激素水平變化，比較不同心功能及預后的老年CHF患者NT-proBNP及甲狀腺激素水平，分析老年CHF患者NT-proBNP與甲狀腺激素的相關性，以期為老年CHF患者的病情及預后評估尋找有效的監測指標。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年12月—2018年8月收治的符合納入及排除標準的116例老年CHF作為觀察組，其中男71例，女45例；年齡63～71(69.3±3.6)歲；病程7～16(10.2±0.4)個月；紐約心臟病協會(New York heart association， NYHA)心功能分級[14]為Ⅱ級42例，Ⅲ級50例，Ⅳ級24例；有吸煙史35例，有飲酒史45例；合并高血壓病36例，糖尿病27例，高脂血癥31例。選取同期來我院行健康體檢且身體健康的老年人92例作為對照組，其中男55例，女37例；年齡64～72(68.7±3.4)歲；有吸煙史26例，有飲酒史34例。兩組性別、年齡、有吸煙史及飲酒史所占比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者和(或)其家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①符合歐洲心臟病學會頒布的CHF相關診斷標準[15]；②年齡>60歲，性別不限；③有不同程度的CHF癥狀和體征；④臨床資料完整。

1.2.2排除標準：①伴急性冠狀動脈綜合征；②合并嚴重肝腎功能障礙、腫瘤、創傷、自身免疫性疾病、血液系統疾病、電解質紊亂、嚴重感染；③近期行冠狀動脈介入手術；④年齡<60歲；⑤近1個月內口服影響甲狀腺激素分泌的藥物；⑥伴內分泌系統疾病；⑦臨床資料欠缺。

1.3治療方法與觀察指標 觀察組給予呋塞米利尿、洋地黃強心、復方氨茶堿解痙平喘、曲美他嗪抗心肌缺血等治療，同時囑其注意休息，避免勞累，限制水攝入，預防呼吸系統感染。

比較兩組NT-proBNP、甲狀腺激素[T3、甲狀腺素(T4)、FT3、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)]水平，即觀察組于入院后次日、對照組于體檢日清晨采集空腹肘靜脈血5 ml，以3000 r/min離心10 min，分離血清，應用雅培ARCHITECT Ci8200生化免疫分析儀，采用酶聯免疫吸附試驗法測定NT-proBNP水平，采用化學發光免疫法測定T3、T4、FT3、FT4、TSH水平，試劑盒均購自北京億森寶生物科技有限公司。根據NYHA心功能分級[14],將觀察組分為Ⅱ級亞組、Ⅲ級亞組和Ⅳ級亞組，比較3組NT-proBNP、甲狀腺激素水平；通過電話、門診等方式隨訪1年，根據有無心源性猝死或心力衰竭惡化再住院情況,將觀察組分為預后良好亞組(未發生心源性猝死或心力衰竭惡化)和預后不良亞組(發生心源性猝死或心力衰竭惡化)，比較兩組NT-proBNP、甲狀腺激素水平；分析老年CHF患者NT-proBNP和甲狀腺激素的相關性。

2 結果

2.1老年CHF患者和體檢健康者NT-proBNP、甲狀腺激素比較 兩組T4、FT4、TSH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組NT-proBNP水平升高，T3、FT3水平降低，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 老年慢性心力衰竭患者和體檢健康者NT-proBNP、甲狀腺激素比較

2.2不同NYHA心功能分級老年CHF患者NT-proBNP、甲狀腺激素比較 不同NYHA心功能分級的老年CHF患者T4、FT4、TSH水平總體比較差異無統計學意義(P>0.05)；不同NYHA心功能分級的老年CHF患者NT-proBNP、T3、FT3水平總體比較差異有統計學意義(P<0.01)；與Ⅱ級亞組比較，Ⅲ級亞組、Ⅳ級亞組NT-proBNP水平升高，T3、FT3水平降低，差異有統計學意義(Ⅲ級亞組：t=9.543、P<0.001，t=2.412、P=0.040，t=3.174、P=0.036；Ⅳ級亞組：t=12.672、P<0.001，t=3.561、P=0.031，t=4.309、P=0.022)；與Ⅲ級亞組比較，Ⅳ級亞組NT-proBNP水平升高，T3、FT3水平降低，差異有統計學意義(t=7.185、P<0.001，t=3.022、P=0.038，t=3.385、P=0.034)。見表2。

表2 不同紐約心臟病協會心功能分級的老年CHF患者NT-proBNP、甲狀腺激素比較

2.3不同預后老年CHF患者NT-proBNP、甲狀腺激素比較 不同預后的老年CHF患者T4、FT4、TSH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；與預后不良亞組比較，預后良好亞組NT-proBNP水平下降，T3、FT3水平升高，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4老年CHF患者NT-proBNP與甲狀腺激素的相關性分析 Pearson相關性分析顯示，NT-proBNP水平與T3、FT3水平呈負相關，與T4、FT4、TSH水平無相關性。見表4。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化進程的加劇，CHF發病率逐年升高，是導致老年人死亡的重要疾病[16-19]。CHF為臨床常見心臟疾病，是各種心血管疾病的終末階段，發病后患者出現心臟泵功能障礙，心肌細胞呈不同程度的病理性改變，進而因慢性原發性心肌疾病和長期心室壓力和(或)容量負荷過重導致心肌收縮力減弱，使得心排出量異常[20]。老年CHF患者常預后不佳，嚴重影響患者的生活質量，因此，準確評估老年CHF患者病情及預后具有非常重要的臨床意義。

表3 不同預后的老年CHF患者NT-proBNP、甲狀腺激素比較

表4 老年CHF患者NT-proBNP與甲狀腺激素的Pearson相關性分析

BNP是鈉尿肽家族的一員，由左心室心肌細胞分泌，具有利尿、擴血管、抑制交感神經及維護血壓、血容量和心功能的作用，當心功能惡化時，其水平顯著升高[21]。有學者認為BNP是心功能紊亂的敏感性、特異性標志物，有著較高的診斷效能，且與心功能嚴重程度密切相關，亦被認為是心功能紊亂預后不佳的預測因子之一[22]。NT-proBNP是BNP酶解后的產物，其含量與BNP變化一致。有研究顯示，NT-proBNP升高程度與患者心室擴張、壓力超負荷呈正比，即心功能惡化程度越高其水平也就越高，但NT-proBNP較BNP更加敏感，半衰期更長，穩定性更佳[23]。

有文獻報道，甲狀腺激素有增加Na+-K+-ATP酶活性及Ca2+-ATP酶活性、促進心肌細胞蛋白質合成、提高心肌收縮力等作用[24]。有學者指出老年CHF患者甲狀腺激素水平較低，易導致心臟收縮功能下降，從而進一步加速疾病發展[25]。T3、T4、FT3、FT4、TSH是目前臨床常用的甲狀腺激素檢測指標。筆者復習相關文獻，總結導致老年CHF患者甲狀腺激素分泌異常的原因如下：①老年CHF患者處于應激狀態，使得兒茶酚胺及糖皮質激素分泌增加，抑制T4向T3轉化，從而降低T3、FT3水平；②老年CHF患者因組織供氧不足、胃腸道淤血、營養物質吸收障礙、碘攝入量減少及甲狀腺激素與球蛋白合成不足，導致甲狀腺激素代謝異常；③甲狀腺激素受體表達上調，且與T3親和力較強，導致T3水平降低；④老年CHF患者在缺氧、酸中毒及心肌損傷時可增加機體對T3的利用度，導致T3水平降低[26]。

本研究結果顯示，觀察組NT-proBNP水平明顯高于對照組，T3、FT3水平低于對照組，差異均有統計學意義；隨著NYHA心功能分級的加重，老年CHF患者NT-proBNP水平逐漸升高，而T3、FT3水平逐漸降低，不同NYHA心功能分級亞組兩兩比較差異均有統計學意義；老年CHF患者預后良好亞組NT-proBNP水平低于預后不良亞組，T3、FT3水平高于預后不良亞組，差異均有統計學意義，與王翠艷與王麗輝[27]研究結果相符。本研究進一步分析老年CHF患者NT-proBNP與甲狀腺激素水平的相關性，結果顯示，NT-proBNP水平與T3、FT3水平呈負相關，與T4、FT4、TSH水平無相關性。

綜上，老年CHF患者NT-proBNP水平升高，T3、FT3水平降低，且隨著患者NYHA心功能分級的加重，NT-proBNP水平越高，T3、FT3水平越低，且老年CHF患者NT-proBNP水平與T3、FT3水平呈負相關，臨床可將NT-proBNP、T3、FT3作為評估老年CHF患者病情變化及預后的指標。