肺葉切除術和亞肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的臨床效果及對短期預后的影響

楊 兵，胡文文，孫仲濤，周 靜，韓焱楠，李文彬

肺癌是全球患病率最高的惡性腫瘤，且近年患病率呈上升趨勢[1]。有報道顯示，發達國家cT1N0M0期非小細胞肺癌(non-small-cell lung cancer， NSCLC)的發病率逐年升高，若無手術治療禁忌證，手術是獲得良好預后的關鍵[2]。肺葉切除術加淋巴結清掃術是治療早期NSCLC的標準術式，隨著影像學技術的不斷進步，早期NSCLC的檢出率明顯升高。有研究指出，早期NSCLC僅通過亞肺葉切除術即可獲得與肺葉切除術相同的遠期生存效果，但仍需大量臨床研究予以支持及完善相關技術[3]。張煜[4]對Ⅰa期NSCLC患者進行亞肺葉切除術，不僅取得了更佳的圍術期效果，而且遠期獲益與肺葉切除術相當。基于此，本研究分析行肺葉切除術和亞肺葉切除術治療的早期NSCLC患者的臨床資料，探討肺葉切除術和亞肺葉切除術治療早期NSCLC的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年12月—2017年12月收治的符合納入及排除標準的行手術治療的117例早期NSCLC，根據手術方式不同，分為觀察組(n=48)與對照組(n=69)。納入標準：①行肺葉切除術或亞肺葉切除術；②年齡≥18周歲；③經術后病理檢查確診為Ⅰa期(TNM分期為T1N0M0)NSCLC；④臨床資料完整。排除標準：①肺轉移癌；②手術前有放療或化療史；③小細胞肺癌；④合并結核、炎癥等非腫瘤肺部病變；⑤合并肝硬化；⑥有腎功能衰竭或難控制的高血壓病、糖尿病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者和(或)其家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2治療方法 觀察組行亞肺葉切除術，其中44例行全腔鏡下楔形切除術，4例行全腔鏡下段切除術，具體操作參考文獻[5-6];對照組行全腔鏡下肺葉切除術，具體操作參考文獻[7]。

1.3觀察指標 記錄性別、年齡、吸煙史、臨床癥狀、病理類型、合并癥及術前第1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)水平，統計手術相關情況(手術時間、淋巴結采樣情況、術中失血量、術后住院時間、術后胸腔封閉引流時間>48 h情況、術后并發癥情況、術后聯合放療情況)。所有患者均隨訪2年，隨訪終點事件為死亡或失訪，分析患者生存情況，觀察影響預后的相關因素。

2 結果

2.1一般資料比較 兩組性別、吸煙史、臨床癥狀、病理類型、合并癥比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組年齡、術前FEV1/FVC比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2手術相關情況比較 兩組術后并發癥發生率及術后聯合放療所占比例比較差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組手術時間、術后住院時間縮短，淋巴結采樣所占比例、術后胸腔封閉引流時間>48 h所占比例降低，術中失血量減少，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.3生存情況比較 隨訪期間觀察組死亡23例，失訪3例；對照組死亡25例，失訪1例。觀察組、對照組總生存率分別為45.83%(22/48)、62.32%(43/69)，中位生存時間分別為41個月、45個月，見圖1。兩組總生存率比較差異有統計學意義(χ2=12.334，P<0.001)。

2.4影響早期NSCLC患者預后的單因素分析 Kaplan-Meier分析顯示，年齡、有無臨床癥狀、是否進行淋巴結采樣、是否術后聯合放療、不同手術方式與早期NSCLC患者預后相關(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表1 采用不同手術方式治療的早期非小細胞肺癌兩組一般資料比較

表2 采用不同手術方式治療的早期非小細胞肺癌兩組手術相關情況比較

圖1 采用不同手術方式治療的早期非小細胞肺癌兩組生存情況Kaplan-Meier分析

2.5影響早期NSCLC患者預后的多因素分析 多因素Cox分析顯示，年齡>70歲、有臨床癥狀、未行淋巴結采樣、術后聯合放療、手術方式為亞肺葉切除術是影響早期NSCLC患者預后的獨立因素(P<0.05或P<0.01)。見表4。

3 討論

參照TNM分期，Ⅰa期NSCLC包括T1aN0M0、T1bN0M0，相關指南推薦此類患者應采取肺葉切除術+系統性淋巴結清掃或采樣；對于不適合行肺葉切除術的患者則主張行亞肺葉切除術，且首選肺段切除術，其次為肺楔形切除術；對于不能耐受手術的患者則主張采用射頻消融術、放療或化療[8-9]，表明早期NSCLC患者仍以手術治療為主[10-12]，但在手術切除范圍上一直存在爭議。多數回顧性分析指出，早期NSCLC患者行亞肺葉切除術是相對合適的治療方案，而前瞻性、隨機對照試驗證實，亞肺葉切除術患者局部腫瘤復發率是肺葉切除術患者的3倍，因此，肺葉切除術仍是早期NSCLC患者的標準治療方案[13-14]。近年研究證實，對于合并基礎疾病、心肺功能較差等無法耐受肺葉切除術的NSCLC患者，開展亞肺葉切除術可降低圍術期病死率及術后并發癥發生風險，且對肺功能的保護作用優于肺葉切除術，同時在亞肺葉切除術后輔以放療可明顯降低局部腫瘤復發率[15-16]。

表3 影響早期非小細胞肺癌患者預后的單因素分析

表4 影響早期非小細胞肺癌患者預后的多因素Cox分析

本研究結果顯示，兩組性別、吸煙史、臨床癥狀、病理類型、合并癥比較差異無統計學意義；兩組年齡、術前FEV1/FVC比較差異有統計學意義；與對照組比較，觀察組手術時間、術后住院時間縮短，淋巴結采樣所占比例、術后胸腔封閉引流時間>48 h所占比例降低，術中失血量減少，差異有統計學意義，但兩組術后并發癥發生率及術后聯合放療所占比例比較差異無統計學意義。高樹庚等[17]發現行亞肺葉切除術與肺葉切除術的NSCLC患者在手術時間、術中輸血量、術后引流時間、住院時間及并發癥發生情況比較差異均無統計學意義，與本研究結論不一致，考慮與本研究樣本量少有關。本研究結果顯示，隨訪期間，對照組總生存率明顯高于觀察組，差異有統計學意義。曾海康等[18]研究發現，年齡≥60歲的Ⅰa期NSCLC患者行肺葉切除術的5年總生存率為44%，遠期獲益明顯高于行亞肺葉切除術患者，與本研究結論一致，提示此類患者行肺葉切除術較行亞肺葉切除術生存獲益更佳。為進一步明確亞肺葉切除術、肺葉切除術對預后的影響，本研究進行了多因素Cox回歸分析，結果顯示，年齡>70歲、有臨床癥狀、未行淋巴結采樣、術后聯合放療、手術方式為亞肺葉切除術是影響早期NSCLC患者預后的獨立因素。說明與亞肺葉切除術比較，肺葉切除術在減少早期NSCLC患者局部病情復發上的優勢更為顯著，并能獲得更佳的淋巴結清除、采樣及生存獲益，但針對肺儲備不良或未來需二次手術額外切除的此類患者而言，亞肺葉切除術則可盡可能保留肺實質及肺功能，降低圍術期風險。然而，關于肺葉切除術、亞肺葉切除術在早期NSCLC患者的臨床應用價值仍缺乏高質量的前瞻性研究。

綜上所述，肺葉切除術與亞肺葉切除術治療早期NSCLC均能取得一定效果，但前者生存獲益更佳，且年齡、有無臨床癥狀、是否進行淋巴結采樣、是否術后聯合放療及不同手術方式是影響早期NSCLC患者預后的相關因素。