美學區單顆牙即刻種植即刻修復與延期修復的臨床效果比較

宋海龍，周弘，吳豪陽

(鄭州大學第一附屬醫院 口腔種植科，河南 鄭州 450052)

隨著口腔種植的發展以及人們對美學要求的提高，種植成功的標準也不再局限于功能和存留率，還要關注美學效果[1]，尤其是在前牙美學區，牙齒的缺失更多的是造成美學的缺陷和患者生活質量的降低[2]。傳統的種植牙修復需要一個很長的周期，患者滿意度較低。近年來，即刻種植因具有縮短治療周期和減少手術次數等優點，被越來越多的患者所接受[3]。但即刻種植后是選擇即刻修復還是延期修復，其臨床效果是否有差異，目前觀點還尚未統一。本研究通過設置對照實驗，以種植體存留率、種植體邊緣骨吸收、美學效果、患者滿意度為評價指標，來探討即刻種植后不同修復時機對臨床效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2018年7月在鄭州大學第一附屬醫院口腔種植科接受美學區單顆牙即刻種植的44例患者，按照隨機數表法分為A組和B組，各22例。A組：男9例，女13例；年齡19～51歲，平均(32.5±2.9)歲。B組：男11例，女11例；年齡18～50歲，平均(30.4±2.5)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。納入標準：(1)上前牙美學區有單顆無法保留的殘根或者根折；(2)年齡≥18歲；(3)種植位點周圍軟硬組織無明顯缺損，無急性炎癥；(4)咬合關系穩定，無嚴重夜磨牙；(5)無明顯影響種植修復的系統性疾病；(6)種植體植入扭矩≥0.35 N·m；(7)依從性好，按約復診。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 治療方法所有種植手術和修復過程均由同一位醫生完成。手術過程：術區常規消毒鋪巾，用阿替卡因進行局部浸潤麻醉。分離牙周膜，微創拔除患牙，注意保護唇側骨板，清理牙槽窩；槍鉆定點，逐級備洞，使用定位桿檢查方向，精準植入種植體，植入扭矩≥0.35 N·m；種植體與唇側骨壁間的跳躍間隙植入Bio-Oss骨粉，安放愈合基臺，頸部填放PRF膜，縫合。修復過程：A組即刻種植后當天完成種植體支持式臨時冠修復，頸部設計成縮窄形，調整咬合至無接觸狀態；3個月后永久修復，永久修復時根據臨時冠的最終穿齦形態，進行個性化取模，這樣牙齦袖口形態就可以被精確地轉移到模型上，拍口內照，與技師溝通后制作永久修復體。B組種植術后3個月取模，制作種植體支持式臨時冠，臨時修復后3個月永久修復，永久修復過程同A組。

1.3 觀察指標均于永久修復后1 a對兩組患者進行檢查并記錄相關指標。觀察指標包括種植體存留率、種植體邊緣骨吸收(marginal bone loss，MBL)、美學效果[紅色美學評分(pink esthetic score，PES)]及患者滿意度。資料收集和評價均由另一位種植修復科醫生完成。MBL：于術后當天和永久修復后1 a采用平行投照技術拍攝根尖片，以種植體與骨接觸面的最冠方點和種植體肩臺最冠方邊緣為參照點，利用Digimizer圖像處理軟件測量兩點之間的垂直距離，分別測量近遠中，取平均值。MBL等于術后當天兩點間的垂直距離減去永久修復后1 a兩點間的垂直距離。用種植體的長度進行校正。美學效果：按照Belser等[4]給出的紅色美學評分(pink esthetic score，PES)規則進行評分，主要包括5項(近中齦乳頭、遠中齦乳頭、唇側齦緣曲線、唇側齦緣高度及根部突度/軟組織的顏色和質地)，每項均有3種評分級別，分別是0、1、2分，總分越高，美學效果越好。患者滿意度：采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)[5]由患者本人對整個治療效果進行評分，測量尺共10 cm，1 cm表示1分，總評分區間0～10分，0分表示很不滿意，10分表示很滿意。

2 結果

2.1 種植體存留率兩組種植體存留率均為100%。

2.2 種植體邊緣骨吸收永久修復后1 a，A組的MBL為(0.83±0.26)mm，B組的MBL為(0.90±0.31)mm，組間比較，差異無統計學意義(t=0.646，P=0.539)。

2.3 美學效果永久修復后1 a，A組PES為(8.44±1.21)分，B組PES為(8.26±1.08)分，組間比較，差異無統計學意義(t=0.521，P=0.674)。

2.4 患者滿意度永久修復后1 a，A組VAS評分[(8.94±1.12)分]高于B組[(8.18±0.97)分]，差異有統計學意義(t=2.406，P=0.023)。

3 討論

研究表明，即刻種植即刻修復在短期內的種植體存留率與其他種植方案相當，而且即刻修復可以有效地支撐軟組織，美學效果可靠[6-7]。Slagter等[8]通過一篇系統回顧得出，即刻種植即刻修復后1 a的存留率為97.1%。Arora等[9]報道，即刻種植后不同修復時機對種植體的存留率無影響。本研究中共植入了44顆種植體，隨訪期內，存留率為100%，稍高于Arora等報道。分析原因可能是：(1)術前進行風險評估；(2)嚴格把控適應證；(3)術中精準微創操作；(4)臨時冠無功能性咬合接觸的設計，永久修復時，無咬合干擾和早接觸；(5)保持良好口腔衛生，定期維護。

種植體邊緣骨吸收情況是評價種植體成功的標準之一。本研究中即刻種植后即刻修復與延期修復在MBL方面無顯著差異，與De Rouck等[10]研究結果一致。既往研究認為即刻種植能夠減少周圍骨吸收，但目前認為即刻種植并不能防止唇側骨板的改建吸收[11]。影響MBL的因素有很多，包括唇側骨板的厚度、完整性，唇側角化齦的寬度和厚度，種植體的三維位置和軸向，翻瓣或不翻瓣，跳躍間隙是否植骨，種植體是否帶有平臺轉移，患者是否吸煙等。有研究隨訪觀察1 a發現，85%的厚齦型種植患者的MBL<0.5 mm，75%的薄齦型種植患者出現了>1 mm的MBL[12]。Tsoukaki等[13]研究發現，不翻瓣即刻種植技術相較于傳統翻瓣技術，種植體邊緣骨喪失更少，可以更好地維持軟組織的外形，減少瘢痕形成。種植體肩臺應位于未來齦緣下3～4 mm，當種植體植入過深時，會引起種植體肩臺部牙槽骨繼發性的吸收[14]。跳躍間隙內植入骨替代材料時，能夠代償性減少唇側骨板吸收的程度，更好地維持骨弓輪廓。

本研究中在永久修復后1 a，兩組PES評分無顯著差異，與Arora等[9]研究結果一致。對于牙槽骨高度足夠、牙齦厚度適中的患者，即刻種植后采用臨時冠對軟組織進行塑形，均能達到可預期的美學效果。天然牙與種植體之間的齦乳頭高度由天然牙鄰面骨嵴最高點決定。Tarnow等[15]認為單牙種植修復，鄰面接觸點到鄰牙牙槽嵴頂的距離在5 mm之內(平均4.2 mm)，齦乳頭才能充滿鄰間隙，達到理想的美學效果。唇側齦緣曲線和高度側重于整體的協調性，尤其是那些高笑線患者。齦緣曲線協調與否主要取決于牙冠的頸部形態，可以通過頸部形態的調整，對其進行塑形。Zigdon等[16]研究報道，種植體周圍角化齦厚度<1 mm時齦緣退縮量是角化齦厚度>1 mm時的2倍。當種植體太偏唇側時，唇側齦緣發生退縮的風險將顯著增加，導致基臺邊緣暴露，牙齦透黑，牙冠變長，影響美觀。兩組患者根部突度、軟組織顏色和質地分值均較低，與Belser等[4]研究結果一致。這是因為根部牙槽骨的豐滿狀態決定了軟組織的突度，牙齒拔除以后，唇側骨板會發生不同程度的吸收。即刻種植時在保證力學和生物學的基礎上要盡量選擇小直徑種植體，這就使得牙冠頸部比天然牙要窄，而且手術時一般不翻瓣，使得唇側不能大量植骨，所以根部突度不易達到滿意效果。牙齦的顏色和質地與患者的口腔衛生情況有關，同時還與牙齦生物型、手術方式等有關。在永久修復后1 a時，A組VAS評分高于B組。分析其原因可能是：延期臨時冠修復相比于即刻修復治療周期較長，雖然最后的美學效果無差異，但延期修復患者需要佩戴3個月的活動義齒，降低了患者的滿意度。

綜上所述，在隨訪期內美學區單顆牙即刻種植后即刻修復與延期修復對軟硬組織的影響無顯著差異，但患者的滿意度要高于延期修復。在術前嚴格把控適應證、術中規范操作流程、術后定期維護的情況下，均能獲得滿意的美學效果。本研究觀察時間較短，選取病例量也存在不足，遠期臨床效果有待觀察。