俯臥位通氣聯合腸內營養支持對食管癌術后呼吸窘迫綜合征患者預后的影響

岳偉

(安陽市腫瘤醫院 監護室，河南 安陽 455000)

手術是治療食管癌的主要手段，但術后易發生感染、呼吸窘迫等并發癥。呼吸窘迫綜合征(acute respira-tory distress syndrome，ARDS)多發生于出血、手術、創傷、感染等，該并發癥在消化道腫瘤中有較高的發病率及病死率[1]。隨著現代醫療水平的提升，食管癌術后相關并發癥發生率呈下降趨勢，但呼吸系統相關并發癥仍是造成術后患者死亡的主要原因之一。由于術后會增加患者體內營養成分的消耗，引起營養不良，繼而影響預后。因此，采取有效的營養支持有利于疾病恢復[2]。基于此，本研究旨在探討俯臥位通氣聯合腸內營養支持對食管癌術后呼吸窘迫綜合征患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年11月至2019年11月安陽市腫瘤醫院收治的81例食管癌術后ARDS患者，按照隨機數表法分為對照組與觀察組，各30例。對照組男16例，女14例；年齡40～77歲，平均(58.03±10.41)歲。觀察組男17例，女13例；年齡39～77歲，平均(57.94±10.43)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經安陽市腫瘤醫院審批通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經手術病理確診為食管癌，行食管癌切除術，于頸部、弓上、弓下行食管胃胸腔內吻合術；②符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)》[3]中ARDS標準；③患者、家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①中途要求更改治療方案；②對相關研究禁忌；③表達障礙。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受俯臥位通氣和腸外營養支持聯合治療。(1)術前清理患者呼吸道內分泌物，于腸內營養前關閉鼻飼1 h。協助患者更換體位為俯臥位，再將患者身體緩慢翻轉至臥位，頭部墊馬蹄形枕，頭偏至一側；在患者肩部、盆骨、胸部、膝部下方分別放置軟枕，懸空腹部，防止腹主動脈受壓，影響靜脈回流，后將患者手臂放于頭兩側；注意俯臥位時氣管導管、靜脈導管及所有引流管需保證通暢；呼吸機選擇同步間歇通氣模式進行通氣。(2)腸外營養支持：于術后第1天經靜脈滴注，根據熱量105.5 kJ·kg-1·d-1及氮0.15～0.2 g·kg-1·d-1給予患者營養支持，糖脂比例6∶4，熱氮比150 kcal∶1 g(1 kcal=4 186.8 J)，并將復方氨基酸400 mL、多種微量元素、100 g·L-1的葡萄糖800 mL等配置出的靜脈營養液，參考患者體質量對其進行電解質及體液補充；連續滴注7 d，至患者恢復正常腸道蠕動，肛門排氣后拔出胃管，從流質食物慢慢過渡至半流質食物。

1.3.2觀察組 在對照組基礎上接受腸內營養支持。術后給予患者腸外營養支持，同對照組方法一致，第2天經鼻腸管滴入100 mL生理鹽水，若患者無任何不良反應，第3天開始可滴入250～500 mL腸內營養混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字H20010284]，并從500 mL逐漸加至2 000 mL，之后隨患者自身狀況于第3、4、5天灌注的速度逐日調整為50、75、100 mL·h-1，并同時減少腸外營養用量，若患者每日腸內營養無法滿足自身需求量，則剩余營養由腸外營養支持補充。第6天可適當加入魚湯、蔬菜湯等。輸注時，營養液溫度需維持38～40 ℃，輸注完成后，進行管道沖洗，避免發生管道堵塞現象，并及時觀察患者有無腹脹等不良反應發生。俯臥位通氣同對照組。

1.4 評價指標(1)開始通氣時及通氣72 h后患者的白細胞介素-6(interleukin 6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，取靜脈血，應用化學發光免疫分析法對IL-6、TNF-α進行檢測；(2)治療前、治療7 d后患者的血紅蛋白、血清蛋白水平。

2 結果

2.1 炎癥指標治療前，兩組IL-6、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；治療72 h后，兩組IL-6、TNF-α水平均下降，觀察組IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后炎癥指標比較

2.2 血紅蛋白和血清蛋白水平治療7 d后，觀察組血紅蛋白、血清蛋白水平均高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療7 d后血紅蛋白和血清蛋白水平比較

3 討論

食管癌為常見惡性腫瘤，手術根治為其主要治療手段。ARDS是在嚴重疾病過程中繼發的急性滲透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭，是食管癌術后嚴重的并發癥之一，具有病死率高的特點。ARDS的主要發病原因與手術創傷、感染、肺部病變、術后營養等因素有一定關系。因此，積極幫助患者改善肺氧合功能，糾正低氧血癥，有效實施營養支持，是治療食管癌術后ARDS的有效手段，而治療的關鍵在于如何提高氧氣攝取及輸送，保障細胞組織氧供。

本研究結果顯示，觀察組治療72 h后IL-6、TNF-α水平均低于對照組，治療7 d后血紅蛋白、血清蛋白水平均高于對照組，表明腸內營養支持和俯臥位通氣聯合能夠減輕患者炎癥反應，降低肺損傷程度，改善營養狀況。分析俯臥位通氣機制為：(1)使肺內通氣更均勻地分布，因肺自重，在生理情況下會造成肺較低位肺組織負壓減小，常規體位通氣，氣體分布于該部分，俯臥位通氣能促使實變肺組織壓至上方，于重力作用下，患者肺組織于通氣時重新張開，使該部分通氣得到改善，肺內氣體更加均勻地分布，進而改善低氧血癥，讓患者肺內氣體進行重新分布；(2)改善膈肌運動，俯臥位時能減少背側膈肌對肺底壓力，實變肺組織復張，繼而將此部位肺氧合功能得到有效改善；(3)降低心臟對肺部壓力，俯臥位能將心臟對于肺部壓力移至胸骨上，減少部分肺壓力，改善肺組織通氣功能及順應性；(4)提高功能殘氣量，俯臥位時腹部及胸廓之間呼吸運動更協調，且肺重力依賴區塌陷肺泡重新開放，功能殘氣量提高，從而改善低氧血癥[4]。腸外營養是指經靜脈內為患者供給營養，臨床一般作為手術前后及危重患者的營養支持，雖有一定效果，但若長時間應用易引起腸黏膜屏障的萎縮及其他并發癥。腸內營養更加符合人體的生理需求，是通過腸胃道提供所需營養物質的方式，相比腸外營養，能夠將營養素直接經腸吸收[5-6]。此外，腸內營養不僅能夠供給患者營養需求，增強對蛋白質、能量及膳食纖維等營養物質的吸收，且腸內營養支持的營養劑為腸胃道黏膜提供營養，保護腸胃道屏障功能，減少細菌移位，減輕炎癥反應[7-8]。

綜上所述，俯臥位通氣聯合腸內營養支持能夠有效減輕患者炎癥反應，改善營養狀況。