快速康復外科護理在腹腔鏡下膽囊切除術中的應用

戚會會，張陸軍

(淮陽縣中醫院 普外科，河南 周口 466700)

腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊疾病的主要手術方式，具有切口小、出血少、恢復快等特點，但易引發褥瘡、感染、出血等并發癥，嚴重影響患者生活質量。相關研究指出，圍手術期護理對促進患者恢復、縮短出院時間、降低術后并發癥發生率有重要意義[1]。快速康復外科護理(fast track surgery，FTS)是由循證護理、外科護理結合而成的新型護理措施，在促進患者腸胃功能恢復、減輕應激反應方面取得了良好效果[2]。本研究分析FTS在腹腔鏡下膽囊切除術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年2月淮陽縣中醫院收治的116例膽囊切除術患者，依照入院時間分為常規組和FTS組，各58例。常規組：男25例，女33例；年齡33～72歲，平均(52.64±9.12)歲，疾病類型為15例膽囊息肉，13膽囊腺肌癥，30例膽囊結石。FTS組：男23例，女35例；年齡34～73歲，平均(53.46±8.74)歲；疾病類型為16例膽囊息肉，11例膽囊腺肌癥，31例膽囊結石。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經淮陽縣中醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準納入標準：確診為良性膽囊疾病。排除標準：(1)合并嚴重心、腸、肺、肝、脾、腎疾病；(2)合并既往腹上區手術史；(3)合并手術、麻醉用藥禁忌。

1.3 護理方法常規組接受常規圍手術期護理。(1)健康教育：介紹手術方案及相關治療背景。(2)術前：禁飲、禁食12 h；清潔灌腸；術前30 min擱置尿管；術前30 min放置鼻胃管。(3)術中：使用常溫沖洗液、補液，補液量不限制。(4)術后：術畢應用止痛劑；肛門排氣后給予患者流質飲食；依照患者意愿活動；放置引流管，術畢4～5 d拔除。FTS組接受FTS，具體實施方法如下。(1)健康教育：告知術前、康復階段注意事項(早期下床、肺功能鍛煉、疼痛控制等)，給予心理疏導，減輕負面情緒。(2)術前：禁飲3 h，禁食6 h，術前晚上飲用50 g·L-1的葡萄糖500 mL，術前3 h飲用200 mL。(3)術中：補充膠體晶體比例為1∶3，輸液<2 000 mL，加熱腹腔沖洗液、補液至37 ℃，維持室溫在22～24 ℃，以暖風機進行術后復蘇。(4)術后：硬膜外持續鎮痛到術畢0.5～2 d；清醒后嚼口香糖促進機體分泌唾液，增強腸胃蠕動，術畢6 h進食清流質食物，術畢1 d以流質、半流質飲食過渡；術畢6 h要求患者下床，術畢1 d指導其活動4～5次；若存在炎癥水腫、術野滲血則置管，并于2 d后拔除。

1.4 觀察指標(1)手術指標：術后下床時間、肛門排氣時間、住院時間。(2)應激反應指標：分別于術前、術后1 d抽取患者2 mL空腹靜脈血，離心(2 500 r·min-1，10 min)，取上清液，以高速液相色譜電化學法檢測腎上腺素水平，試劑盒購自Sigma公司，以放射免疫法檢測皮質醇水平，試劑盒由北京北方免疫試劑研究所提供，嚴格按照說明書進行操作；采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評估患者焦慮程度，評分0～56分，得分與焦慮程度呈正相關。(3)并發癥：術后惡心嘔吐、泌尿系統感染、肺部感染發生情況。(4)生活質量：采用世界衛生組織生活質量量表(World Health Organization quality of life，WHO-QOL)評價干預前、干預后1個月患者生活質量，總分0～100分，分值與生活質量呈正相關。

2 結果

2.1 手術指標與常規組比較，FTS組肛門排氣時間、住院時間、術后下床時間均較短(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標對比

2.2 應激指標術前兩組血清腎上腺素、皮質醇水平及HAMA評分對比，差異無統計學意義(均P<0.05)；術后1 d兩組血清腎上腺素、皮質醇水平均升高，HAMA評分降低，但FTS組血清腎上腺素、皮質醇水平及HAMA評分均低于常規組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后應激指標對比

2.3 并發癥FTS組1例惡心嘔吐，1例肺部感染；常規組3例惡心嘔吐，2例肺部感染，3例泌尿系統感染。FTS組并發癥發生率[3.45%(2/58)]低于常規組[13.79%(8/58)]，差異有統計學意義(χ2=3.940，P=0.047)。

2.4 WHO-QOL評分隨訪1個月，FTS組脫落1例，常規組脫落2例。干預前兩組WHO-QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后兩組WHO-QOL評分升高，同常規組比較，FTS組WHO-QOL評分較高(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后WHO-QOL評分比較分)

3 討論

FTS是對傳統圍手術期護理的重要補充，其從防治患者術后危險因素入手，通過優化常規圍手術期護理方案、減少不必要侵入性操作，可有效促進患者術后康復，改善術后身心健康[3]。本研究通過術前護理干預，可使患者了解膽囊切除手術的安全性，減輕焦急不安情緒，增強治療疾病的信心，從而促進術后康復[4]。適當延遲禁飲禁食時間，可減輕患者饑餓感，抑制交感神經興奮，進而預防麻醉期間血壓過低，減輕應激反應；指導肺功能鍛煉，可促進肺循環，改善肺功能，從而預防肺部感染[5]。通過術中干預，可幫助患者維持體溫，防止體溫過低而使機體代謝加快，降低代謝性酸中毒、凝血障礙、心律失常三聯征發生風險；使用硬膜外鎮痛不僅可減輕患者疼痛，而且有利于術后早期活動、進食，以促進康復[6]。通過術后干預，能促進患者分泌唾液，預防腹脹，進而促使腸胃蠕動功能恢復；依照實際需要置管，并早期拔除，可預防術后泌尿系統感染；鼓勵患者早期下床活動，可有效促進身體恢復，縮短住院時間[7]。本研究結果顯示，與常規組比較，FTS組肛門排氣時間、住院時間、術后下床時間均較短，可見FTS可有效促進術后康復。另外結果還顯示，FTS組并發癥發生率低于常規組，干預后1個月WHO-QOL評分高于常規組，提示FTS能降低并發癥發生率，改善患者生活質量。手術作為一種有創操作，可致使機體產生生理、心理應激，而過度應激反應會影響預后。本研究發現，術后1d FTS組血清腎上腺素、皮質醇水平及HAMA評分均低于常規組，提示應用FTS有助于減輕接受腹腔鏡膽囊切除術患者應激反應。究其原因在于術前心理干預、健康教育可提升患者保健意識，預先做好術中準備，以減輕抑郁、焦慮情緒，減輕應激反應[8]。

綜上所述，對腹腔鏡下膽囊切除術患者應用FTS能加速康復，降低并發癥發生風險，提高生活質量。應用FTS還應注意：(1)保證多學科團隊相互合作；(2)確保醫療設施及醫護水平能夠滿足FTS需求；(3)確認患者是否愿意接受與常規不同的護理方案；(4)制定解決醫療糾紛問題的措施。