種植修復咬合設計的研究進展

王靜 呂廣輝 李文超

摘 要：隨著牙齒種植技術的發展和進步，種植修復缺失牙已經成為主要修復方式之一，并得到了廣泛認可.種植修復中的咬合問題不僅對恢復患者的美觀及功能方面有著重要的影響，同時也關乎種植修復的遠期效果.由于種植修復后的咬合情況是最重要的一方面，因此，本文就種植修復體咬合在種植修復遠期成功率中的作用、種植體與天然牙在咬合方面的區別、不同種植修復體咬合設計以及咬合轉移等方面進行綜述.

關鍵詞：種植修復體;咬合;咬合轉移

中圖分類號：R783 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1673-260X（2020）06-0062-04

種植修復為口腔修復提供了新的臨床途徑，同時得到越來越多患者的認可.對于種植修復中的咬合問題尤其不容小覷.咬合在種植體穩定性和使用壽命等方面起著關鍵作用.精密是修復的靈魂，精密的咬合修復是口腔修復行業一直追尋的目標，對于如何制作咬合精密的種植修復體，口腔醫學工作者在進行著不斷地探索.

1 咬合設計對種植修復體的遠期成功的影響

種植修復缺失牙已經成為當今首選的修復方式，也得到越來越多患者的認可.牙列損失不僅影響患者咀嚼功能，同時影響患者的美觀.種植修復體作為負荷載體，它的壽命很大程度上取決于所處的力學環境.外科修復完成后，種植體及周圍組織的不良應力與負荷主要來自咬合接觸.學者研究發現，種植體處理技術在今天已經發展到較高水平，而出現種植修復失敗的原因多數是由于修復體的上部結構所造成.種植修復體的遠期成功率受多種因素影響，咬合負荷直接影響修復體的遠期效果.通過Avital Kozlovsky[1]等人的動物實驗證實，種植體頸部骨吸收與咬合負荷存在相關性，當種植體周圍黏膜無炎癥時，咬合負荷過大會導致種植體頸部邊緣骨出現輕度吸收，而當種植體周圍黏膜存在炎癥時，咬合負荷過大會加速骨吸收.在組織學上Isidor[2]通過實驗證實，過載咬合會造成骨吸收，最終會喪失骨結合.Graves[3]等研究認為，合理的咬合面形態對于維護種植體周軟硬組織的健康起著重要作用，可以延長義齒使用壽命.Chand A[4]、古麗巴努[5]等人研究發現，種植修復體在多因素影響下容易出現咬合力過負載情況，進而導致骨結合失敗，最終影響種植修復效果.有學者認為，種植修復體發生咬合力過載的概率較大，咬合負荷過大可能出現各種機械并發癥，如螺絲松動、螺絲折斷、基臺修復體和種植體折斷等，甚至最終會造成種植體的骨結合失敗，影響遠期種植修復效果.由此看來，種植修復體的咬合對于種植修復體在口內存留的時間起著至關重要的作用.

2 在咬合方面種植體與天然牙的區別

天然牙由于牙周膜的存在，通過牙周膜上的機械感受器感受應力負荷，靈敏度較高，種植體通過骨感知感受應力負荷，靈敏度較差.天然牙可感知20？滋m左右的干擾;種植體的感覺靈敏度也不盡相同，若對頜是天然牙，種植修復體是固定義齒，則該修復體可感覺到48？滋m干擾，而種植體支持無牙頜覆蓋義齒只能感受108？滋m的干擾;若對頜是種植固定義齒修復可以感覺到60？滋m的干擾[6].種植體的感知能力明顯低于天然牙，即使種植修復體存在咬合高點，患者往往不能及早發現，長此下去會導致并發癥的出現.

天然牙通過牙周膜與牙槽骨連接，種植體通過骨結合固定于牙槽骨中.在生理動度方面來看，受力后天然牙在牙槽窩中有25～100？滋m的垂直向動度，種植體受力后只有3-5？滋m的垂直向動度[7].正因為天然牙與種植體在垂直方向的動度有著明顯的不同，在受到同等咬合力后，天然牙在垂直方向上的移動量大于種植體，此時就出現了種植修復體的早接觸，在種植體修復缺失牙時，對種植修復體的咬合設計要與普通常規修復方式有所區別對待，避免出現種植并發癥.

從咬合耐受力的角度來看，天然牙的牙周膜能大大削減傳遞至牙槽骨的應力，牙周膜作為彈性減震器，有利于降低牙槽嵴頂承受的應力，延長負荷消散時間.在受到應力后，牙周膜能夠將應力得以迅速吸收，并使得應力分散開來;由于種植體周圍沒有牙周膜，種植體對應力負荷的耐受能力相對較差，故所受的沖擊力更大.種植體更具剛性，不能使應力得以吸收，導致應力集中于牙槽嵴頂，不及早發現會導致骨吸收[8].當過大的應力負荷出現后，天然牙會出現牙周膜增寬，疼痛，患者會不自主地進行咬合避讓，而種植修復體會出現固位螺絲松動、脫落，基臺折斷，骨吸收，最終會導致種植修復失敗.種植體與天然牙在沖擊力上的差別，類似于用鐵錘和橡膠錘敲擊釘子所產生的效果.前者傳遞更強的力，后者由于彈性發生角度偏斜，削弱部分能量.牙周膜在咬合負荷的耐受方面起著關鍵作用，種植體缺少牙周膜，在種植修復設計的咬合方面要充分考慮到這一點.

3 種植修復體咬合設計

種植體保護牙合（IPO），是指一種專為種植修復設計的咬合方案，有利于降低生物并發癥的發生率、延長種植體和修復體的臨床使用壽命[9].這一概念的提出引起了口腔學者的重視，修復設計事關全局，口腔醫生是患者牙齒修復的工程師，修復體的使用壽命與醫生的咬合設計有著直接的關系.咬合方案的主要目標是將傳遞至種植系統的咬合負荷控制在生理及生物力學范圍，不同患者的修復體的力學范圍不盡相同.患者產生的牙合力受副功能運動范圍、咀嚼動力學、種植體位點、牙弓形態和管高度等影響.因此，對于種植修復體的咬合設計不能一概而論，根據牙列缺損數目位置，修復方式等區別對待.

3.1 單顆牙種植修復設計

前牙種植修復，在正中咬合時，需要做到后牙接觸但前牙不發生不接觸;后牙種植修復，正中輕咬無咬合接觸，形成微小間隙，目前主張間隙大小為20？滋m，但國際上尚無統一標準，重咬合時與天然牙發生均勻的咬合接觸[10].

3.2 種植體支持的局部或全口固定修復設計

咬合設計與種植體所在部位有關，若前牙區有種植體時則采用組牙功能牙合設計;若前牙區無種植體時，采用尖牙保護牙合的設計;遠端存在懸臂梁的修復體，應該建立交互保護牙合，同時懸臂區的咬合接觸面積要隨著懸臂長度逐漸減小.Reitz[11]等研究認為對于全口固定修復帶有前導的舌側集中是合適的設計，能減小側向力，增加了義齒的穩定性，還有美觀的解剖形態，因此在臨床上得到了廣泛的使用和推廣.設計時必須考慮對頜情況，若對頜是活動義齒，則設計雙側平衡牙合;若對頜是天然牙或固定義齒，則應該設計相互保護牙合;若上下頜均為種植固定義齒則采用雙側平衡牙合的設計[11，12].

3.3 種植覆蓋義齒修復設計

種植覆蓋義齒的咬合設計要比普通活動義齒復雜繁瑣.對于Zhao[13]等研究認為舌側集中牙合較其他牙合型更具優勢，尤其多用于后牙.也有學者認為，在咬合設計時也要結合患者的自身情況，尤其是牙槽骨條件，當牙槽骨條件差，種植體支持力相對薄弱，頜位關系存在異常時，應設計成平面牙合或線性牙合.同時設計前應先考慮對頜狀況，當對頜是全口義齒應建立雙側保護牙合，上下頜均為種植義齒則采用尖牙保護牙合.種植覆蓋義齒又分為套筒冠，球帽，桿卡，磁性附著體，在修復時要充分考慮每種覆蓋義齒的特點，進行具體的咬合設計方案的調整.在種植修復的今天由于種植覆蓋義齒較種植固定義齒清潔方便受到了國內外學者的青睞.

4 咬合轉移

能否準確地將咬合關系轉移到模型上，在種植修復體制作過程中起著重要作用.頜位關系記錄是提供準確、高效、高質量的種植修復體的基礎和關鍵組成部分，國內外學者進行不斷嘗試，使用各種修復組件及咬合材料將口內咬合關系轉移到模型上，為制作咬合精確的修復體打下基礎.咬合轉移的精確度與咬合組件，咬合材料有著密切的關系.Savabi[14]臨床嘗試使用印模帽進行咬合定位，認為此種方式具有可行性，可應用于不同種植系統;Monzavi[15]認為口內咬合空間較小時應采用愈合基臺進行咬合轉移，常規咬合空間使用計劃基臺進行咬合轉移，咬合空間過大時采用印?；_進行咬合轉移.Park Do-Hyun[16]進行體外實驗，使用愈合基臺、臨時基臺與咬合記錄材料配伍，比較咬合轉移的精確性.結果顯示使用臨時基臺組的精確性大于使用愈合基臺組.通過多位學者的實驗研究發現轉移組件與對頜牙的間距越小，咬合材料的形變量越小，咬合轉移越精確.臨床醫生需要將患者的口內咬合狀態轉移到模型上，技師通過該模型制作種植修復體，咬合轉移技術在此起著重要的樞紐作用，直接決定著修復體的咬合質量.

咬合轉移的精確性也與咬合材料有著密切的關系，性能良好的咬合記錄材料能夠減少記錄的誤差.咬合蠟片，聚合樹脂，硅橡膠是臨床中常用的咬合材料.張良榮[17]Park Do-Hyun等人研究發現，咬合記錄硅橡膠比咬合蠟片、聚合樹脂材料相比，它具有高精度，尺寸輪廓穩定性好等優勢.咬合記錄硅橡膠混合方便，無須人工調和，節省臨床操作時間.咬合蠟片與此相比就要差很多，存在聚合收縮大，容易變形，受溫度影響較大，不易儲存，但是價格便宜.聚合樹脂材料存在聚合時間長，操作復雜，收縮大，氣味大，硬固過程中產熱，易灼傷黏膜，口內硬固后一旦進入倒凹區，取下困難等缺點.硅橡膠重體存在聚合時間長，有彈性等問題.在臨床工作中要選擇精確度高的咬合材料，才能確保咬合轉移的準確性.

印模材料的精確度在咬合轉移中同樣起著至關重要的作用.有學者應用激光三維掃描儀結合杰魔檢測軟件測定不同印模材料的三維精度，得出精度大小依次為：聚醚橡膠三維精度——加成型硅橡膠三維精度——縮合型硅橡膠三維精度——藻酸鹽三維精度[18].Bajoghli[19]，Lad[20]等人研究三種硅橡膠的復制精確性，也同樣顯示聚醚橡膠表現出最高的復制性，其次加成型硅橡膠，最后是縮合型硅橡膠.聚醚硅橡膠在臨床上得到了大力的推廣，在現階段種植修復中，聚醚硅橡膠是制取種植印膜的首選.

石膏模型材料與以上兩種材料在咬合轉移中有著同等的地位.模型是連接技師與患者的媒介，通過模型技師可以了解患者口內的基本情況.因此精準的模型是技師制作出咬合精準修復體的基礎.在石膏模型材料中普通石膏、普硬石膏、超硬石膏的膨脹率分別為1.15%、0.1～0.2%、0.085%[21].王雪[22]等人對超硬石膏凝固時三維尺寸變化小的原因進行了分析，發現與超硬石膏中的α-半水硫酸鈣晶體顆粒密度有關，由于密度較大同時形狀規則、結晶致密，因此混合時需水量小，強度高，三維尺寸穩定性強.閻俏梅[23]等人認為，石膏的變化量與其配伍的印模材料有關.雷東輝[24]等人比較四種品牌的超硬石膏，發現賀利氏品牌的超硬石膏在強度方面要優于其他品牌.超硬石膏是目前精確性相對最高的模型材料.

5 小結

咬合設計關乎種植修復的成敗.精密的咬合會為種植修復的長遠成功保駕護航.種植修復體的咬合要想做到精密，即需要口內咬合的準確轉移，同時需要認識到種植體與天然牙咬合的區別，要想保證種植修復的長期有效性，種植修復體進行個性化的咬合設計是解決這一問題的關鍵.

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收稿日期：2020-03-24

基金項目：內蒙古自治區高?？蒲许椖浚∟JZY18204）

通訊作者：呂廣輝（1959-），內蒙古赤峰市人，赤峰學院附屬醫院教授，碩士生導師.研究方向：口腔種植精密修復、口腔正畸修復聯合