公立醫院內部控制建設優化措施

張亞敏

摘要：國計民生是保障社會穩定、人民生活幸福的重要內容，公立醫院作為為人民提供重要民生保障，維護人民身體健康的非營利性醫療機構，其自身發展對我國整體醫療水平的提升和人民生活的改善有重要推動作用。隨著我國市場經濟不斷發展成熟，公立醫院為提高自身發展水平，適應公立醫院需要，加強內部控制管理成為其實現管理轉型、加快制度建設，提高醫療資源利用率，提升公立醫院運行效率的重要措施。本文通過闡述內部控制的含義、原則以及內容，從內部控制的角度分析公立醫院當前在內部控制過程中存在的問題，并針對這些問題提出了具體的優化措施，旨在為公立醫院實施有效的內部控制工作建言獻策。

關鍵詞：公立醫院;內部控制;問題;措施

引言

內部控制是保證公立醫院充分發揮其社會職能，實現其公益性目標的重要制度流程，也是實現醫院法人治理的重要內容。公立醫院是不以營利為目的的公益性組織，屬于政府事業單位，接受政府財政撥款支持。因此，長期以來，公立醫院存在重醫療、輕管理，醫療資源利用率低等方面的缺陷。隨著社會經濟發展，醫療衛生體制改革，公立醫院要想實現自身管理目標，提高自身醫療水平，就需要投入到市場競爭中去，通過自身管理實現持續發展。基于此，公立醫院內部控制重要性不斷凸顯，其重視自身內部控制體系構建中存在的問題，不斷優化內部控制建設，對提高管理水平，促進醫院持續發展具有重要意義。

一、內部控制相關概念簡介

（一）內部控制的含義

根據我國《行政事業單位內部控制規范（試行）》中對內部控制的定義，是單位為實現控制目標，通過制定控制制度、實施措施以及執行程序，從而有效防范管控經濟活動產生的風險。在醫院內部控制中，主要是一個流程化系統，需要由醫院內部各層級人員共同參與。企業實施內部控制能夠保證其在符合法律法規規范要求下，實現經營管理目標，并為企業財務數據的披露提供真實性與可靠性的保障，從而為企業達到預期的經營成果，實現戰略目標提供保障。因此，內部控制能夠實現要素與過程的有機統一。一來，企業實施內部控制需要清晰其內部各職能部門的管理職能，確定明確的目標，從而保障企業經營管理活動能夠正常運行;二來，企業實施內部控制，建立健全完善的內部控制體系需要綜合考慮企業包括財務、監管及戰略規劃等各項經濟活動的具體實施，并將其運用到企業管理決策環節，為企業正常運行提供保障;三來，企業實施內部控制的過程，就是企業應對風險，做好管理與決策的過程，因此企業實現預期經營管理目標，保證內部控制實施的有效性，就必須不斷發現其在管理決策過程中存在的風險點，并及時給予優化解決的措施。

（二）內部控制的原則

1.全面性原則

內部控制活動范圍涵蓋控制主體各項經濟業務活動，對控制主體實施全方位、全過程的內部控制。同時，內部控制活動的貫徹落實需要實現觀念上的融入，從而保障其控制活動能夠真正落實的管理決策、執行監督等各個環節。因此，內部控制應當遵循全面性原則。

2.重要性原則

內部控制應當做到重點環節重點關注，在控制主體的全部經濟活動中，重大業務活動及重要崗位等存在的風險對其自身發展有重要影響，因此需要內部控制重點關注，采取具有針對性的控制措施，有效地控制、防范、監督、應對風險，保證控制主體正常運行。

3.制衡性原則

內部控制遵循制衡性原則是為了保證控制主體在經濟業務活動中實現各部門、各崗位的相互監督、相互制衡，嚴格按照不相容職務分離制度，明確各部門、各崗位權責。堅持內部控制的制衡性，就是保證控制主體內部各項權利、權益之間實現有效的制約與協作，從而避免權力濫用等問題影響其經營管理目標的實現。

4.適應性原則

控制主體所處的內外部環境不同，決定了內部控制制度建設與執行各不相同，并且隨著環境的變化而變化。同時，內部控制具有一定的局限性，需要控制主體結合自身實際，接受政策引導，適時對自身內部控制工作作出相應的調整，從而保證內部控制的有效性。

（三）內部控制的要素構成

內部控制的要素構成包括控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內部監督五個方面。具體來說，第一，控制環境。控制環境是實施內部控制的基礎保障，決定了內部控制的存在與發展。控制環境包括控制主體的規章制度、人員素質、業務能力、內部文化等各個方面。內部控制有效性會隨著控制環境的變化而增加或減弱。第二，風險評估。風險評估是指通過對控制主體經濟活動按照相應的程序，進行詳細分析及預測，從而確認并分析實現控制主體經營管理目標過程中可能遇到的風險，并通過對風險的分析，提出有效的預防及應對措施。第三，控制活動。控制主體全員在履行自身職能過程中，遵守相應的內部控制制度，并采取有效措施，如預算管理、授權審批等，為內部控制的控制活動。第四，信息與溝通。信息與溝通是實現控制主體內部聯系的橋梁，通過信息與溝通，能夠有效降低由于信息不對稱帶來的風險，從而有效提高內部控制的工作效率。同時，實施具有針對性的信息與溝通，保證信息流轉的通暢，從而能夠充分全面保障控制主體經濟業務活動的正常運行。第五，監督。監督是通過對控制主體各項經濟業務活動進行評價，及時發現其中存在的問題并匯總上報，從而實現對各項經濟業務活動的再控制。

二、公立醫院存在內部控制問題的原因分析

（一）內控意識薄弱

就目前而言，公立醫院領導層及各級管理層等大多數中上層管理人員，是由臨床科室主任直接調任至醫院管理崗位的。這些人員通常具有較高的職業專業水平，但就管理方面來說，其系統的管理知識基礎較為薄弱。因此，公立醫院管理層在進行內部控制管理時，往往不能及時轉變管理觀念，真正理解內部控制的重要性，重視內部控制管理。同時，公立醫院屬于事業單位，長期由政府進行統一管理，財政撥款是其資金重要來源，所以從很大程度上講，公立醫院受到計劃經濟的影響較大。這也使得一些公立醫院在管理過程中仍實施“家長式”管理，領導層管理權力集中，受其自身內控意識薄弱的影響，導致醫院整體對內部控制制度的實施及其重要性的認識不足，從而降低了公立醫院內部控制工作效率。

（二）缺少相應的約束和激勵機制

公立醫院的內部控制目標是保證醫院經濟活動合法合規，資產安全和使用有效，財務信息真實、完整、準確，提高醫院經濟運行的效率和效果，防范財務風險、業務風險、法律風險和廉政風險，推動我院建立完善法人治理結構和現代醫院管理制度。因此，在內部控制工作中的人員業績考核評價并不能單純的以醫療收入、醫院資產規模、床位數量等作為考核評價指標，應當充分注重醫院的公益性。現階段，很多公立醫院在績效管理體系建設中，由于缺乏相應的約束和激勵機制，打擊了普通醫護人員工作的積極性。首先，醫院沒有建立相應的激勵機制。在很多公立醫院中，存在在職與編外人員薪酬待遇差距較大的問題，對于一些優秀的編外人員來說，其工資獎金的分配并不能與其自身工作水平相符，不能給予其有效的激勵，嚴重降低了這些醫務人員工作的積極性，并且造成醫院編外人員的流動性較強，造成人才流失的同時，也增加了醫院的人力成本。其次，醫院缺乏合理的崗位問責制。很多醫院在崗位設置方面存在崗位權責不明確的現象，并且由于沒有建立相應的崗位問責制度，導致出現問題時無法確定責任人，績效考核缺乏依據。同時，不問責導致一些科室人員對內部控制管理淡漠，不積極配合，從而為業務開展造成阻礙。

（三）自身的內部控制制度有缺陷

公立醫院內部控制實施已經較為普遍，但是從實際控制效果上看，其自身內部控制制度的缺陷仍舊嚴重影響著醫院內部控制的有效性。由于缺乏完善的內部控制制度，導致很多公立醫院具有普遍性風險。例如，很多公里醫院的內部監督制度不完善，在進行醫院重大經營決策過程中，缺乏對應的監督主體;由于信息與溝通機制不健全，各部門、各科室存在各自為政的現象，從而難以實現內部控制的相互制衡。此外，公立醫院在財務方面的內部控制制度缺陷，在醫院重大經營決策的制定中，財務部門管理人員的參與度不高，而醫院的上層管理者對財務相關知識及相關財務管理活動不了解，導致醫院在成本控制、預算編制等方面財務管理不夠全面，內部控制不能實現全方位、全過程控制。

（四）醫院的監管力度不高

監督是內部控制的重要環節，是保證內部控制制度發揮其應用作用的重要保障，也是對內部控制急性有效評價的基礎。公立醫院監管力度不夠，主要是由于兩方面原因造成的。一方面，公立醫院外部監管力度不足，相關監管部門對公立醫院的內部控制重視度不足。這主要是由于公立醫院的外部監管機構檢查力度不大，且次數不多，重點偏向于公立醫院醫療方面，對于內部控制關注度不高。同時，公立醫院主要為社會提供專業的醫療服務，且各項醫療藥品、服務等價格由衛建委、物價局等部門進行抽檢，其主要關注醫院的收費情況等簡單業務，也不會對其進行深入的監督管理，從而導致公立醫院無法及時發現自身問題，也不能對內部控制工作進行有效評價。而社會人員對于公立醫院內部控制情況的了解渠道更為狹窄，無法進行有效的社會監督。另一方面，公立醫院往往不設置專門的審計部門，內部審計人員數量較少，并且監督的形式與內容在很大程度上受到醫院領導的控制，造成審計工作獨立性不足，內部監督難以發揮效用。

（五）公立醫院內部控制會計系統力量薄弱

公立醫院發展的主要目的是為了充分發揮其社會職能，為社會提供重要的民生保障。與企業相比，公立醫院具有非營利性，而正是由于公立醫院與企業不同，其經營發展不以營利為目的，導致醫院領導層對會計工作的重視度相對不足。因此在會計系統建設方面存在一定的不足，導致會計系統力量較為薄弱。部分公立醫院會計人員不足，并且人員素質與專業水平存在較大的差異，導致醫院會計部門不能嚴格履行內部控制制度，會計信息質量不高。此外，醫院各科室、各部門大多數認為內部控制是會計部門的工作，而會計部門在實際工作中不重視與其他科室及部門的溝通協調，對內部控制系統化流程的掌握不足，導致公立醫院內部控制有效性降低。

三、優化公立醫院的內部控制措施

（一）提升醫院的內部控制意識

一直以來，公立醫院都將提升自身醫療水平，為社會提供醫療保障為管理與發展重點，但是卻忽視了內部控制對醫院實現預期管理與發展目標的重要推動作用，從而對自身內部控制方面的建設與管理重視度不足。現階段，人們生活水平的提升，對公立醫院醫療服務水平提出了更高的要求，我國醫療體制改革也在不斷深化，要求公立醫院重視內部控制。基于此，醫院領導管理層需要正確認識內部控制重要性，正確認識其對于提高醫療資源利用率，減少成本浪費，提高醫院經濟效益的重要作用，進而樹立內部控制管理意識，轉變管理觀念，在實際管理過程中，做到以身作則，將內部控制思想傳遞到醫院各部門、各科室，形成全院、全員參與的內部控制氛圍，提高醫院內部控制工作效率。同時，加強內部控制宣傳，提高全體職工對內部控制的正確認識，積極主動履行自身崗位內部控制職責，從而使醫院內部控制效能最大化。

（二）落實公立醫院內部控制制度的獎懲措施

有效落實公立醫院內部控制制度的獎懲措施是提高醫院職工內部控制積極性，嚴格控制約束職工行為，并對其內部控制制度的履行情況進行監督和檢查的重要保障。一方面，落實內部控制與績效考核掛鉤，對于優秀員工給予相應的獎勵，激勵員工積極履行職責，保證內部控制具有良好的實施效果。另一方面，建立崗位問責機制。明確各崗位權責，建立負責人制度，對于違反內部控制制度的情況進行嚴肅處理，提高內部控制對職工的約束力度，進而提高內部控制工作的有效性。

（三）建立好完整且具有指導性的內部控制制度

公立醫院內部控制制度是一種制度建設，對其整體運行效率的提升有重要作用。內部控制的對象包括醫院全體人員，同時具有指導性與約束性。建立完整且具有指導性的內部控制制度需要保證制度具有合法性，合法性是制度實施的前提。醫院在內部控制制度制定過程中，應當嚴格按照現行的相關法律法規，將《行政事業單位內部控制規范》作為依據，結合自身的實際情況，制定系統性管理流程。具體包括優化醫院各項經濟業務流程，明確各個業務環節，并分析其存在的風險，找出風險點，制定風險防范及應對措施等完善的內部控制體系，同時對內部控制制度執行人員進行監督，保證制度有效落實。

（四）加強醫院內外部監督

監督的主要作用是防患于未然，對醫院實施內部控制進行全方位、全過程監督，保證內部控制能夠達到預期效果。同時，通過有效的監督能夠及時發現內部控制過程中存在的問題與紕漏，并及時解決問題，修正紕漏，加強內部控制的有效性。提高內部控制監督的有效性需要完善其內部監督與外部監督兩方面。一方面，加強公立醫院內部監督需要其重視醫院審計工作。一來，醫院應當加強專業審計人才的培養與引進，對已有的審計人員進行定期的培訓，提供進修機會;與高校開展合作，加快對優秀審計人才的引進。二來，建立全方位的監督體系，保證醫院經營管理全過程處于監督體系中。監督體系不僅包括內部監督，同樣需要加強與外部社會監督、輿論監督相協調。三來，建立完善的內部監督機制，建立以院長為首的“醫院院長執行”，與以醫院審計機構為主的“醫院審計委員會監督”并行的運行機制，遵守內部控制的制衡性原則，促使二者相互制約、相互監督、相互協調，形成完善的內控監管體系。

另一方面，健全公立醫院外部監督。外部監督主要包括以衛生部門為主的醫院上級監督部門的政府部門監督，以及以社會公眾為主的社會監督。在政府部門監督過程中，衛生部門主要對醫院醫療服務內容進行監督，其他政府部門，如物價局等，對公立醫院的財政、稅務、環保、勞動、社保等各個方面進行監督，為醫院正常運行提供保障。社會監督主要是面向社會公眾，接受社會公眾的投訴、舉報，及時發現并解決問題，從而更好地服務于群眾。公立醫院內外部監督應當相互協調，形成內部監督為主，外部監督并行的全方位監督，從而提高醫院監督的有效性，提高內部控制的有效性。

（五）加強全面預算管理和醫院全成本核算

充分發揮醫院會計部門內部控制職能，則需要加強全面預算管理和成本核算。通過全面預算管理和成本核算，醫院能夠實現組織收入的合理化，同時保證成本費用支出的計劃性，從而保障各項工作規劃的落實，促進醫院的可持續發展。首先，在醫院內部建立完善的預算管理體系，加快成本核算制度建設，保證預算管理與成本核算制度化、規范化;其次，通過預算管理與成本核算，實現對醫院各項經濟活動的事前、事中、事后控制，保證內部控制全過程性，從而實現醫院行管理目標。

結語

醫療衛生事業是關系到國計民生的重要內容，公立醫院作為我國醫療衛生事業的重要組成部分，具有為社會提供良好的醫療衛生服務，為人民身體健康提供保障的重要社會職能。在公立醫院建立完善的內部控制制度是當前我國醫療衛生體制改革的要求。因此，公立醫院應當重視自身內部控制建設中的問題，不斷提高醫院的內部控制意識，落實公立醫院內部控制制度的獎懲措施，建立好完善且具有指導性的內部控制制度，加強醫院內外部監督，加強醫院全面預算管理和成本核算，從而加強公立醫院內部控制建設，為其實現持續發展提供源源不斷的動力。

參考文獻

[1]佘磊.關于公立醫院內部控制體系建設的探討[J].江蘇經貿職業技術學院學報，2019（03）：52–56.

[2]姜婷.財務視角下公立醫院內部控制體系建設現狀及優化對策研究[J].中國集體經濟，2017（28）：119–120.

[3]何炎玨.加強公立醫院財務會計內部控制機制建設的思考[J].財會學習，2019（15）：248+250.

[4]馮曉燕.公立醫院內部控制建設存在的問題及對策研究[J].財會學習，2018（31）：251–252.

[5]尹鈞惠，劉黎.公立醫院內部控制有效性影響因素的實證研究[J].衛生經濟研究，2018（11）：66–68.

[6]禹淑鳳.公立醫院內部控制管理體系建設的探索[J].中國集體經濟，2018（25）：46–47.