股骨近端防旋髓內釘與重建髓內釘治療老年股骨轉子下骨折的療效比較

段 鑫，蘆 葦，鄒 敏，牟健雄，李志力，陳志超，李建華，胡江海

(成都市第一人民醫院骨科，四川 成都 610041)

股骨轉子下骨折是指累及股骨小轉子下方5 cm內的骨折，其發病率約占髖部骨折的25%[1]。此類骨折很難通過閉合方法取得良好的復位。骨折復位不良，易造成畸形愈合、不愈合及內固定失敗等并發癥[2]。本文回顧性分析老年股骨轉子下骨折患者資料，比較股骨近段防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)與重建髓內釘治療老年股骨轉子下骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年10月至2016年9月在我院骨科治療的轉子下骨折病例55例，骨折分型采用Seinsheimer分型，納入標準：①年齡≥55歲；②外傷后骨折；③ 經X射線、CT檢查確診為股骨轉子下新鮮骨折；④ 查體：患肢畸形、骨擦音、軸向叩擊痛、活動受限。排除標準：①合并多發創傷；② 既往有肢體偏癱等功能殘疾；③心肺功能、肝腎功能嚴重障礙，無法接受手術者；④ 凝血功能障礙；⑤陳舊骨折或病理性骨折。根據手術方式分為PFNA組(30例)和重建髓內釘組(25例)。其中PFNA組男19例，女11例；年齡58～82歲[(71.1±2.1)歲]；ⅡA型1例，ⅡB型2例，ⅡC型1例，ⅢA型10例，ⅢB型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型1例。重建髓內釘組男15例，女10例；年齡55～80歲[(72.5±2.3)歲]；ⅡA型2例，ⅡB型1例，ⅡC型1例，ⅢA型8例，ⅢB型6例，Ⅳ型6例，Ⅴ型1例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1PFNA組 麻醉后，患肢放置牽引床。典型病例為78歲女性患者，術前X射線片見圖1a、1b，可見股骨轉子下骨折，斷端旋轉及短縮移位明顯。C臂監視下行骨折部復位，正側位大致恢復正常對位后，常規消毒鋪巾，經股骨大轉子上方3 cm處沿股骨縱軸做3 cm縱向切口。再次行C臂監視下骨折端復位，必要時需行克氏針撬拔復位或復位鉗固定，在C形臂監視下取患側股骨大轉子頂點處作為進針點，鉆入1枚定位克氏針，C臂正側位監視提示進針點及方向良好。在近端開口擴髓，向其中插入1枚長導針直至骨折遠端髓腔內。沿導針行近端擴髓處理。根據經過主釘置入股骨頭內螺旋刀片的位置，經瞄準器置入螺釘保護套筒，行遠端鎖定，骨折穩定則行鎖定螺孔交鎖。根據PFNA尾部深度，合理選擇大小適宜的主釘尾帽旋入擰緊，C形臂X線機透視位置滿意后沖洗縫合。術后復查X射線片見圖1c～1g，可見骨折復位良好。

1.2.2重建髓內釘組 麻醉同PFNA組。典型病例為60歲男性患者，術前X射片見圖2a、2b，經大轉子上方做3 cm縱向切口，在C形臂X線機監視下確定股骨大轉子頂點內側作為進針點，插入導針直至骨折遠端的髓腔內，常規進行擴髓處理，方法同PFNA組。推動重建釘直至髓腔遠端。在皮膚上行切口直至大轉子下方，經此切口置入導針，C臂透視觀察，位置滿意后置入2枚股骨頸拉力螺釘，遠端置入2枚鎖釘，C臂監視骨折及內固定位置良好后切口縫合。術后復查X射線片見圖2c、2d。

圖1 PFNA組典型病例術前術后X射片檢查結果 a、b：術前X射線片提示左股骨轉子下骨折；c、d、e：術后正位；g、f：術后側位。

圖2 重建髓內釘組典型病例術前術后X射片檢查結果 a、b：術前X射片提示股骨轉子下骨折，c、d：術后X射片，e：術后1月X射片提示股骨頭頸釘后退，f：術后9月提示骨性愈合。

1.3 術后處理及療效評價術后常規24 h內抗生素治療，術后12 h后使用低分子肝素抗凝，48 h行引流管拔出，12～14 d拆線。術后負重時間根據患者肌力恢復情況、術中達到的穩定性來決定，早期行床上非負重功能鍛煉，肌力恢復可扶助行器下地活動，逐步增加患肢負重，直至完全負重行走。術后2周及1、3、6、12月各隨訪1次，1年后每半年復查1次。記錄兩組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視時間；觀察兩組術后骨折愈合時間。分別于術后2周及1、3、6、12月，根據改良Barthel指數評定患者的日常生活活動能力，總分100分，得分越高生活能力越好。觀察兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 15.0統計學軟件分析數據。計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量數據比較采用重復測量資料的方差分析及LSD-t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較PFNA組切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視時間、骨折愈合時間均少于重建髓內釘組 (P<0.01)。見表1。

表1 兩組術中術后情況比較

2.2 兩組術后隨訪情況比較患者均獲隨訪10～21月[(15.8±1.9)月]，其中PFNA組1例于術后半年因冠心病死亡失訪。重建髓內釘組 1例于術后1月復查時發現頭頸釘后退，股骨頸短縮(反“Z”字效應)(見圖2e)，讓患者減少負重，隨后骨折骨性愈合(見圖2f)。PFNA組隨訪時間10～20月[(16.3±1.5)月]，重建髓內釘組隨訪時間11～21月[(17.2±2.1)個月]。兩組術后改良Barthel指數均獲得顯著提高，術后6月內PFNA組高于重建髓內釘組，術后6月后組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組術后改良Barthel指數評分比較 (分)

3 討論

股骨轉子下區域的解剖結構使骨折復位困難，術后易出現內固定失敗。良好的復位可恢復內側的支撐、外側的張力帶作用，髓內釘和骨皮質共同分擔負荷，降低畸形愈合和內固定失敗的發生率。臨床上髓內釘系統多種多樣，采用何種內固定方式仍存在爭議。

3.1 股骨轉子下骨折分型Seinsheimer等根據骨折塊數目分型，這種分型具有提示預后的意義。AO分型中轉子下骨折骨折屬于A型，又可以分為1、2、3類。隨著骨折類型的提高，嚴重程度越高，治療難度大，并發癥發生率也高。顧海倫等[3]按股骨轉子外側壁分型，將股骨轉子間骨折分為3型。該分型可以評價骨折情況，同時對治療有指導意義。Biber等[4]在Ender基礎上分為4型，同時提出了各型的復位方法，對于臨床復位有指導意義。AO分型較為通用，但對于轉子下骨折詳細形態指導不足；Seinsheimer分型可以詳細了解骨折粉碎程度及內側壁破裂情況，對于預后有較好的提示作用；外側壁分類基于骨折外側壁穩定性，較好指導涉及外側壁粉碎的骨折處理；Ender分型按骨折線方向及粉碎程度提出的，對于骨折形態及術中復位都有指導意義。

3.2 骨折復位技巧良好的復位可恢復內側的支撐、外側的張力帶作用[5]。有文獻[6]報道通過微創方法有限切開、鉗夾等輔助復位可達到解剖復位，并取得良好效果。金屬環扎術可重建內、外側壁，使骨皮質可以良好地分擔應力，避免內固定失敗[7]。但鋼絲捆扎術中存在骨膜剝離及鋼絲環扎可能導致血供破壞。有學者研究發現[8]，通過新型環扎鉗治療可減少軟組織剝離，既能降低對骨折塊血供的影響，又能充分發揮金屬環扎的力學優勢。我們采用牽引床復位，首先閉合復位并結合克氏針撬拔復位，如復位不成功則行微創小切口輔助，主釘置入后根據骨折塊穩定性進一步決定是否行鋼纜捆扎，但盡量避免使用多根鋼纜捆扎，如捆扎后部分骨塊或外側壁不穩定，則切開復位行螺釘或輔助鋼板螺釘固定。

3.3 內固定物選擇股骨轉子下骨折均屬于不穩定骨折，2016版AAOS[9]提出對于不穩定轉子間骨折均應采用髓內固定系統。近年來，以重建髓內釘為代表的不同長度髓內固定系統及加長型PFNA在這類骨折中應用較為廣泛。本研究結果顯示，PFNA組的切口長度、手術時間、術中出血量、術中透視時間、骨折愈合時間等均顯著少于重建髓內釘組，提示加長PFNA治療該類骨折創傷小，且術后康復較快。與柯西江等[10]研究結果一致，可能與重建髓內釘操作較為復雜，兩枚頭頸釘與主釘存在相互活動，導致股骨頸縮短或切除等效應。術后隨訪顯示，兩組改良Barthel指數均獲得顯著提高，但PFNA組的在半年內優于重建髓內釘組，半年后兩組比較無顯著差異，可能與骨折愈合后內植物作用減少有關。并發癥發生方面，本研究種采用重建髓內釘固定其中一例發生頭頸釘回退，股骨頸短縮，即反“Z”字效應，經密切觀察，骨折愈合。進一步表明PFNA可以在不穩定骨折早期提供足夠穩定性，能促進患者早期下地活動。

3.4 外側壁破裂處理2014年Haq等[11]通過放射學定義股骨外側壁，認為股骨頸上下緣切線與股骨近端外側相交兩點之間骨質部分為股骨轉子間外側壁。由于部分外側壁粉碎者術后失效發生率較高，股骨轉子間外側壁越來越受到重視。我們認為良好的骨折復位為固定基礎，同時術中避免進一步導致醫源性外側壁破裂，如外側壁分離明顯，可行鋼纜或螺釘重建外側壁。

綜上所述，股骨轉子下骨折是一類臨床難以處理骨折，髓內固定是股骨轉子下骨折治療的優異選擇。重建髓內釘及加長PFNA都能獲得較滿意效果，PFNA由于術中操作容易，創口小，術中出血少，同時近端螺旋刀片防止骨折近端旋轉，在骨折術后早期提供足夠穩定性，值得推廣應用。但本文病例患者年齡偏大，存在骨質疏松，PFNA適應指征較好，但PFNA是否在年輕患者中同樣適用，尚需進一步研究明確。