血栓性血小板減少性紫癜治療新進展

劉 螈，王春森

(1.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，四川 成都 610072)

血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是血栓性微血管病之一，以微血管病性溶血、血小板減少為主要特征，伴或不伴神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱、腎功能損害。流行病學調(diào)查報道，每年每百萬人口中TTP的發(fā)病為2～4例[1]。TTP在女性中更常見(男女比例為2∶3)。TTP主要分為遺傳性和獲得性兩種類型，其中獲得性TTP又可通過有無原發(fā)病分為繼發(fā)性和特發(fā)性。TTP大多都為獲得性，主要是因為病患體內(nèi)存在抗血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)自身抗體，導(dǎo)致ADAMTSl3活性降低或缺乏。繼發(fā)性TTP則多由藥物、自身免疫性疾病、腫瘤、感染、造血干細胞移植等因素引發(fā)。遺傳性TTP患者多有ADAMTSl3基因突變，導(dǎo)致ADAMTS13活性降低或缺乏，可在感染、妊娠等情況下誘發(fā)。近年來，不僅在TTP的診斷方面取得了相當大的進展，而且建立了新的治療策略，基于抗血管性血友病因子(VWF)藥物和基因重組ADAMTS13的靶向治療開始興起。這些新藥物的發(fā)展源于對TTP發(fā)病機理的深入認識與理解，標志著從經(jīng)驗性治療到靶向性治療的轉(zhuǎn)變。本文就TTP的最新治療進展綜述如下。

1 TTP的發(fā)病機制與診斷

TTP的發(fā)病機理較為復(fù)雜，與血管內(nèi)皮細胞受損、VWF質(zhì)量異常、ADAMTS13缺陷、血小板異常活化等相關(guān)。其中ADAMTS13 缺陷是TTP的根本原因，遺傳性TTP多因編碼ADAMTS13的基因突變，從而使得ADAMTS13先天性缺乏；特發(fā)性TTP則是因為抗ADAMTS13自身抗體生成、補體激活所致，導(dǎo)致ADAMTS13顯著減少，從而引起VWF多聚體裂解障礙，微血栓形成。ADAMTS13主要在肝星狀細胞中合成，由于缺乏其他 ADAMTS 蛋白中常見的半胱氨酸開關(guān)，ADAMTS13 信號傳導(dǎo)至血液中，并在血液中持續(xù)激活，通過阻斷活性酶位點發(fā)揮作用。ADAMTS13 對 VWF 的主要裂解過程開始于血管損傷。根據(jù)脈管系統(tǒng)的低或高剪切應(yīng)力，VWF可能改變其構(gòu)象，并分別采用球狀或延伸形式。ADAMTS13只能夠裂解其延伸形式的VWF，阻止 UL-VWF多聚體的形成。ADAMTS13 與 VWF 存在廣泛的相互作用，可產(chǎn)生一個高度調(diào)節(jié)的兩個蛋白系統(tǒng)，如果這個過程被破壞，會導(dǎo)致超大分子VWF多聚體形成，繼而廣泛微血栓導(dǎo)致器官功能障礙，可導(dǎo)致潛在的致命血栓事件[2]。

TTP的診斷需要綜合分析臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果。目前需具備以下各點：①TTP三聯(lián)征或者TTP五聯(lián)征的臨床表現(xiàn)；②典型的實驗室血生化和血細胞指標改變；③在患者血漿中檢測出ADAMTS13活性顯著減低，或者檢出ADAMTS13抑制物(此項于特發(fā)性TTP中常見)，部分患者此項檢查可無明顯異常；④排除HELLP綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、子癇等其他可引起上述表現(xiàn)的疾病[3]。新的實驗診斷方法：檢測血液FRETS-VWF73，同時具有高敏感性及特異性[4]；檢測ADAMTS13結(jié)合抗體有利于鑒別遺傳性與免疫性TTP。若血漿ADAMTS13活性顯著減低，低于檢測值下限，要高度懷疑遺傳性ADAMTS13缺乏(Upshaw-Schulman 綜合征)，需要做ADAMTS13基因突變檢查。ADAMTS13結(jié)合抗體陽性的患者需要檢測病毒(EB病毒、CMV病毒、HIV病毒)，其他病原微生物，腫瘤，自體免疫性疾病。

2 TTP的治療史

1924年，Moschcowitz首次報道了1例16歲女性，出現(xiàn)急性溶血性貧血、血小板減少、瘀點、發(fā)熱和嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在2周內(nèi)死亡，這種疾病后來被證實為血栓性血小板減少性紫癜[5]。20世紀70年代末，通過血漿輸注、全血交換輸血、血漿置換(PEX)等方案進行治療，生存率提高到46%，典型臨床特征、五聯(lián)征的頻率降低。1982年Moake等學者認識到在TTP患者的血漿中有VWF多聚體的異常組成，1991年，加拿大單采血漿組的一項隨機臨床試驗記錄了78%接受PEX治療的患者存活。1998年研究發(fā)現(xiàn)ADAMTS13的缺乏是 TTP 的致病原因[6]。此后，超過20年的時間里TTP急性期的死亡率幾乎沒有任何改變。

3 TTP治療現(xiàn)狀及進展

3.1 PEXPEX在血栓性血小板治療中的應(yīng)用是歷史性轉(zhuǎn)折的一頁。它的應(yīng)用使得TTP從急性期死亡率超過90%、轉(zhuǎn)變?yōu)榇婊盥食^80%。目前血漿置換仍是TTP最緊急、最重要的治療方案。特別是在特發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜發(fā)作時，高粘附性的VWF多聚體聚集，導(dǎo)致微血管系統(tǒng)處于高剪切應(yīng)力條件下，導(dǎo)致血小板過度聚集。目前臨床治療的基礎(chǔ)是通過PEX提供外源性ADAMTS13，并盡可能去除異常大的VWF多聚體和抗ADAMTS13自身抗體[7]。所以它同時適用于遺傳性及獲得性TTP的治療。

因此，一旦確診TTP或高度懷疑TTP，應(yīng)立即開始 PEX，首次PEX進行 1.5倍患者血漿容量交換，隨后每天進行1.0倍患者血漿容量交換。在PEX期間，自身抗體、免疫復(fù)合物等物質(zhì)被移除，并替換為正常成分的ADAMTS13。在TTP患者中，每日PEX應(yīng)持續(xù)到血小板計數(shù)及LDH正常，溶血和器官功能障礙的征象已得到緩解。在難以處理的嚴重器官功能障礙情況下，可以通過增加交換的血漿容量或每天兩次執(zhí)行PEX、增加治療強度[8]。先天性ADAMTS13缺乏的患者通常反應(yīng)迅速，血小板計數(shù)在幾天內(nèi)恢復(fù)正常。繼發(fā)性TTP患者(即移植相關(guān)的，某些類型的藥物或感染誘導(dǎo)的TTP)對PEX不會有反應(yīng)，除非作為對狀況特別差的患者對癥治療措施，否則應(yīng)該終止PEX的治療。

3.2 抗VWF體藥物抗VWF多聚體藥物為近年來治療TTP的新方向，主要是通過裂解VWF多聚體或抑制血小板與VWF多聚體結(jié)合，從而產(chǎn)生治療效果。但迄今為止，仍處于臨床試驗及動物試驗中。部分已在臨床試驗中證實有效[9]。

3.2.1納米抗體(Caplacizumab) Caplacizumab是一種二價納米體，它以VWF的A1區(qū)為靶點，是一種來源于駱駝科的單鏈抗體，主要機制為抑制超大型vWF與血小板之間的相互作用，從而快速阻斷vwf介導(dǎo)的血小板聚集。在Hercules的Ⅲ期臨床試驗中對急性自身免疫性TTP患者進行了療效評估，接受Caplacizumab治療的患者血小板計數(shù)恢復(fù)時間明顯縮短，反映缺血器官損傷的生物標志物更迅速恢復(fù)正常，同時降低了疾病惡化、死亡、復(fù)發(fā)及血栓栓塞事件的風險。Caplacizumab治療組較對照組而言，死亡率降低74%，復(fù)發(fā)率降低67%。提示在疾病的早期、關(guān)鍵階段，Caplacizumab有可能預(yù)防微血栓形成和缺血性器官損傷。它適用于繼發(fā)性急性免疫相關(guān)TTP的治療。通常的使用劑量為首次10 mg靜脈推注，隨后每天10 mg皮下注射，在血小板計數(shù)恢復(fù)正常水平后的5天內(nèi)可停止每日血漿置換[9]。

但由于Caplacizumab不針對正在進行的患者原發(fā)自身免疫反應(yīng)，在試驗中觀察到Caplacizumab停藥后不久復(fù)發(fā)率增加。尤其是ADAMTS13活性<10%的患者，提示應(yīng)繼續(xù)使用Caplacizumab治療，直到基礎(chǔ)疾病完全解決。復(fù)發(fā)患者常有持續(xù)嚴重的ADAMTS13缺陷。在Caplacizumab治療的患者中最常見的與藥物相關(guān)的副作用是鼻出血、牙齦出血和皮膚瘀斑，不過沒有嚴重或致命的出血病例報道。未來對出血風險的研究需要更多的安全性數(shù)據(jù)，尤其是在同時使用抗凝劑治療的患者、或使用Caplacizumab在30天以上的患者[9，10]。

3.2.2N-乙酰半胱氨酸(NAC) 近年來，證實NAC可以減少VWF中的二硫鍵，從而減少VWF多聚體的大小[11]。理論上可應(yīng)用于治療各種類型的急、慢性TTP患者，通常使用劑量為300 mg/(kg·天)。動物模型顯示了NAC預(yù)防血栓的有效性，在試驗中也觀察到了VWF多聚體減少，但一旦形成一個富含VWF的微血栓，NAC就不能分解先前存在的血栓[12]。動物模型研究提示，NAC無法單獨治療TTP，必須同時聯(lián)合血漿置換或血漿輸注，否則無法緩解TTP急性期的癥狀及減低死亡率。目前已經(jīng)開始進行臨床試驗的招募工作，所以NAC是否對TTP有臨床治療意義，尚待進一步研究證實。

3.3 重組ADAMTS13(RADAMTS13)

3.3.1RADAMTS13 在動物實驗中，使用TTP大鼠模型，注射RADAMS13阻斷了TTP的血栓表現(xiàn)[13，14]，表明RADATMTS13對兔子和靈長類動物具有滿意的安全性和有效性[7]。確定ADAMTS13是TTP發(fā)病及發(fā)展過程中的關(guān)鍵缺失成分后，促進研發(fā)了RADATMTS13，并在一項針對先天性TTP患者的Ⅰ期臨床研究中對其耐受性和療效進行了評估。Ⅰ期臨床試驗中，使用RADAMTS13在先天性TTP患者中耐受性良好，在所有患者身上均起效[15]。在不久的將來，有望正式上市，成為治療TTP的潛在有效藥物。據(jù)報道，這種治療酶安全且耐受性良好，半衰期為53小時，與野生型ADAMTS13的半衰期相當[7]。未報告重大不良事件，并且未檢測到抗ADAMTS13抗體。該研究提供了RADAMS13有活性的證據(jù)：血小板計數(shù)增加，VWF多聚體減少[16]。它適用于治療遺傳性TTP，通常劑量為每2～4周20～40 U/kg。但在TTP急性期不足以單獨起到挽救生命的作用，必須與血漿置換聯(lián)合使用。

在另外一項試驗中，為了對這一概念進行驗證，在體外用RADAMTS13對先天性缺乏ADAMTS13(即upshaw-cshulman綜合征)的兩個兄弟的血漿進行了標記。添加RADAMTS13的血漿中，蛋白凝膠電泳恢復(fù)正常帶型，并且顯示了功能性酶活性[17]。在隨后的臨床研究中，36例獲得性TTP患者的血漿中添加RADAMS13，研究不同水平的抑制性抗體對RADAMS13恢復(fù)的影響。結(jié)果提示血漿中含有高滴度ADATMTS13抗體者、需要更高劑量的RADATMTS13治療，即一個線性劑量療效反應(yīng)，顯示了RADATMTS13在獲得性TTP中的潛在效用[18]。但目前是否能用于獲得性TTP治療尚有爭議。

3.3.2負載ADAMTS13的血小板 實驗證明，人血小板和小鼠血小板都能在體外以時間、溫度和濃度依賴的方式攝取RADAMS13。血小板內(nèi)的內(nèi)吞RADAMS13可以保持完整、活躍，并儲存在顆粒中，并且在動脈剪切作用下被釋放以切割VWF和VWF血小板聚集物，并以濃度依賴的方式有效抑制血小板在膠原涂層表面的粘附和聚集。在小鼠中輸注載RADAMS13血小板可顯著降低腸系膜小動脈血栓形成率，在雞等家禽試驗中，先天性或免疫介導(dǎo)的TTP患者的排泄物也能顯著降低家禽的動脈血栓形成率。所以，這可能是一種新的、潛在有效的治療方法，可以治療先天性、免疫介導(dǎo)的TTP患者的血栓形成[19]。

3.4 AnfibatideAnfibatide是來源于蛇毒提取物，是一種蛋白質(zhì)物質(zhì)[20]。它是一種血小板糖蛋白Ib拮抗劑，與其他治療藥物相比，它的特點是在存在或不存在血漿ADAMTS13活性的情況下，Anfibatide都能顯著抑制小鼠和人血小板在膠原表面的粘附和聚集。在志賀毒素誘導(dǎo)的TTP或嚴重ADAMTS13缺乏引起的自發(fā)性TTP小鼠模型中，每日2次給予60 ng/g腹腔內(nèi)注射，給藥3天后，76%的小鼠血小板計數(shù)均有增加，且初始血小板計數(shù)越低的小鼠經(jīng)Anfibatide治療后血小板計數(shù)增長越大。不僅如此，實驗還表明，在高剪切條件下，Anfibatide能抑制被激光損傷的血管中的血栓形成及生長，并能防止FeCl3損傷腸系膜血管中的血管阻塞[21]。在I期人體臨床試驗中，通過對94名健康志愿者使用Anfibatide后的效果進行綜合評估，結(jié)果Anfibatide可占據(jù)約95%的GPIb，抑制血小板聚集有效率可高達90%，并且對凝血功能及血小板數(shù)值均無顯著影響，整個試驗中均未檢測到Anfibatide抗體形成，證明Anfibatide在健康人群中耐受性良好[22]。目前Anfibatide已被美國FDA認定為治療TTP的孤兒藥。Anfibatide非常有希望在將來作為一種新的治療急性TTP的藥物單獨或聯(lián)合應(yīng)用于人類。

4 討論

經(jīng)歷了將近一個世紀的探索，未來的治療重點方向：①裂解 VWF多聚體；②抑制血小板與VWF結(jié)合[23]。在尋找裂解VWF多聚體方法的過程中，已經(jīng)有了使用RADAMTS13的有前景的臨床前動物研究。治療 TTP 的第2種方法是抑制血小板與VWF的相互作用。目前有兩種藥物處于研究前沿，即NAC和Caplacizumab。Caplacizumab已在臨床試驗中被證明有效，而NAC雖在體外實驗及動物實驗中顯示了有治療TTP的潛在可能，但尚需臨床試驗進一步證實。不過，這些新型靶向藥物的出現(xiàn)促使TTP的治療邁向了新的臺階，盡管還有許多難題尚未克服，但可以預(yù)見，在不久的將來，將會取得令人滿意的成效。