西南地區肌萎縮側索硬化患者的經濟負擔現狀及影響因素分析

羅 蕓，黃 睿，羅永杰，

(1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經內科，四川 成都 610072)

肌萎縮側索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是累及上下運動神經元的致死性的神經退行性疾病，以進行性肌萎縮、肌無力、延髓麻痹及錐體束征為主要特征。其目前尚不能治愈，中位生存期為2～4年[1]，治療通常采用多學科方法[2，3]來延緩病情發展和改善患者的生活質量，同時也極大的增加了患者經濟負擔。目前，歐美地區已有對ALS患者經濟負擔的相關研究[4～7]，而國內尚缺乏對ALS患者群體經濟負擔及其相關影響因素的研究。本研究旨在了解中國西南地區ALS患者經濟負擔現狀及其相關的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2019年6月在四川省人民醫院門診及住院部就診的患者78例，納入標準：①根據2000年世界神經病學聯合會公布的El Escorial修訂的診斷標準為可能或明確的ALS[8]。②能講漢語并且溝通無障礙。排除標準：①不能溝通交流、配合的患者；②具有其他嚴重神經系統疾病、精神疾病的。

1.2 方法制定ALS經濟負擔調查問卷，由兩名經統一培訓過的專業神內醫生經過面對面以及電話隨訪收集ALS患者經濟負擔調查問卷、肌萎縮側索硬化功能評分量表(ALS-FRS)以及生活質量量表(SF-36)等情況，保證數據真實有效。

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。使用K-S檢驗計量資料的分布是否符合正態分布。計數資料以觀察頻率和百分比表示，計量資料連續數據以均值±標準差表示，離散數據以中位數(四分位間距)表示。用獨立t檢驗、方差分析或Mann-WhitneyU檢驗比較組間差異。使用相關性分析來分析經濟負擔的相關影響因素，多元線性回歸模型探討ALS患者經濟負擔與FRS得分、SF-36的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料本研究總共收集了78例符合本研究診斷標準的患者，排除13例拒絕或者失聯的參與患者以及15例已離世的患者，最后50例患者完成問卷調查。其中男31例 (62%)，女19例(38%)。患者年齡(53.18±12.99)歲，病程(2.31±1.65)年，ALS-FRS(23.3±9.3)分，其中球部得分(12.18±3.60)分，上肢功能(3.62±2.77)分，下肢功能(3.66±2.41)分，其他功能(3.84±2.74分)。SF-36平均(82.79±22.30)分。42%患者受教育年限偏低(學歷為小學及以下)。4例(8%)患者為球部起病(主要表現為言語不清)，46例(92%)肢體起病(主要為肢體無力)，41例(82%)患者有醫療保險，9例(18%)無醫療保險。

2.2 ALS經濟負擔調查問卷結果

2.2.1總體經濟負擔情況 本研究中人均總費用(8.54±7.24)萬元，包含間接費用以及直接費用，間接費用為1.5(3.875)萬元，直接費用為4.55(4.75)萬。其中，直接醫療費用為3.5(4.625)萬元，直接非醫療費用為0.235(0.575)萬元，自付費用為2.80(3.525)萬元。在本研究中，48%(24例)使用(或曾經使用)利魯唑。而本研究中的患者年收入2.25(4)萬元；其中29例(58%)患者因疾病影響工作，損失金額在0.3～10萬；僅42%患者(21例)未影響工作。家庭年收入為5.75(5.125)萬，其中有36%(18例)家屬因照顧患者而影響自身工作，減少了工作時間或者辭去工作。其中有31例(62%)患者的醫療費用均超出自身年收入或者家庭年收入，這一部分患者有著極大的經濟負擔。

在本調查研究中，50名患者均未安置胃管、未進行心理治療；7例(14%)患者無專人照顧，余患者有家屬或者請人照料，照料時間在5～24小時/天。僅3例患者聘請了專業護理人員進行照料。3例使用了無創呼吸機輔助通氣，而無創輔助通氣的費用占家庭總收入的13.9%～66.7%；1例有胃造瘺，花費0.3萬，占家庭年總收入的4.2%，營養支持費用約為1萬/年，占家庭年總收入的13.9%。1例(2%)為便于患者活動而對家中進行了改裝，花費0.4萬，占家庭年總收入的8.9%。有23例(46%)患者購買了移動設備，主要為輪椅、拐杖等移動設備，花費在0.01～0.4萬元。僅11例(22%)進行了康復訓練，花費1～7萬，占家庭年總收入3.75%～45.5%。有29例(58%)患者還有除上訴花費之外的額外花費，在29例患者中，51.7%有看病過程中的交通食宿費用，37.9%因疾病而購買的中草藥、營養品及保健品等，10.4%的患者購買吸痰機、制氧機、呼吸機等設備等。

2.2.2不同條件下總花費的差異 總費用與家人是否因疾病影響工作、是否請人照顧、是否胃造瘺、是否有醫療保險上差異無統計學意義(P>0.05)；與是否使用利魯唑、是否因疾病影響工作、是否使用移動設備、是否使用呼吸機、是否行康復治療差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 總花費在不同條件下的差異比較

2.2.3醫療保險組與非醫療保險組各項費用比較

在本研究中，84%患者有基本醫療保險，醫療保險組和無醫療保險組在總費用、年醫藥費、直接費用、間接費用、直接醫療費用、直接非醫療費用、自付費用、家庭改裝費用、康復費用、移動設備費用等項目上差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 醫保組和非醫保組各項費用的比較 (萬元)

2.3 經濟負擔與功能評分、生活質量及一般臨床資料的相關性經Pearson及Spearman相關分析發現總費用與FRS得分、SF-36得分(包括軀體健康及精神健康)均呈負相關(P<0.05)，與個人及家庭年收入、照顧時間、間接費用及自付費用呈正相關(P<0.05)，與學歷、性別、病程無顯著相關性(P>0.05)。見表3。多元線性回歸分析提示年醫藥費用與ALS-FRS得分顯著相關，得出回歸方程為y=7.058-4.10×ALS-FRS。見表4。

表3 醫療總費用與影響因素的相關性分析

表4 總費用與相關影響因素的多元線性回歸結果

3 討論

ALS屬于罕見疾病的一種，發病率非常低，歐洲Kiernan MC調查的發病率為2.16/10萬[9]，其是一種致死性疾病，目前沒有治愈的方法，醫療及照顧費用昂貴，患者的經濟負擔重。本研究首次分析了中國西南地區ALS患者的經濟負擔情況及其相關影響因素，從而為減輕ALS患者的經濟負擔，進一步改善提高ALS患者的生活質量提供理論依據。

利魯唑[10]和依達拉奉[11]被證明可延緩疾病的藥物，多學科綜合治療是目前緩解ALS進展，改善生活質量的重要方式之一，經皮胃造瘺、無創正壓通氣被證明能夠延長ALS患者生存期[12]。本研究中有48%ALS患者曾使用利魯唑，但僅有2人持續長期使用(>12個月)，高達44%的ALS患者不能堅持長期使用，主因自覺無明顯癥狀改善以及費用昂貴。所納入的ALS患者安置胃管、胃腸造瘺以及使用呼吸機等治療措施的使用率低，費用明顯低于國外的研究[4，13]。并且仍有高達24%患者自行購買“保健品”或者于不正規中醫中藥店購買中藥。這與國外[14]的研究不同，研究結果提示機械通氣和胃腸造瘺是顯著的成本驅動因素。而隨著ALS疾病進展，疾病后期逐漸加重的軀體機能缺損使ALS患者對行動援助、移動設備、家庭裝修的需求成為必要，在國外的研究中，這些費用占了總費用和自付費用的大部分[13，15，16]。而本研究中，僅有1例患者的家庭為便于患者生活對家中進行了翻修，僅46%(n=23)例患者購買了移動設備，這較國外的研究數據明顯偏低[15，16]，這可能與患者及其家屬沒有家庭改裝的觀念，以及改裝費用較高有關。由此可見，在中國西南地區，患者的經濟負擔重，許多患者對于疾病的治療都還停留于單純藥物、手術治療上面，胃造瘺、無創呼吸機等治療措施普及不夠，致使使用率低，綜合治療措施結構欠完善。這可能與相應措施的高經濟負擔有關，同時可能還與本地一些傳統觀念有關，許多人不能接受這些有創醫療措施，且受傳統觀念影響對中醫藥抱有較大期望，但卻未于正規的中醫醫院經正規診療，反而延誤了病情的診療，導致ALS患者生活質量的下降。國家衛生部門要多加宣傳疾病的基本知識以及目前醫療方式和醫療觀念，同時呼吁社會及相關政策給予ALS這種罕見病患者提供綜合有效的治療策略及更多的經濟支持。

本研究ALS患者人均年總費用為8.54萬元人民幣，明顯低于歐美國家ALS患者人均年總費用[5，11]；人均間接費用、直接費用以及自付費用也明顯低于歐美國家[5，13]，但人均自付費用占比高達52%，明顯高于歐美國家。醫療保險組以及無醫療保險組在各種支付費用上無顯著差異。這樣的結果可能與中國西南地區經濟相對落后，現有的醫療保險對ALS疾病治療費用報銷覆蓋率以及報銷比例較低相關。利魯唑及無創呼吸機等主要的治療藥物及措施均未納入醫保范疇，僅有入院期間的部分輔助檢查、一般支持性藥物等可以報銷。同時，本研究中醫保報銷費用僅占直接醫療費用的2.6%～69.2%(僅4人報銷比例>30%)，占總花費的1.3%～69.2%(僅6人>20%)，故較低的報銷比例可能使得醫療保險組與非保險組在經濟負擔上不能體現出明顯差異。這些研究結果也呼吁社會給ALS患者更多的政策以及社會的支持。

研究發現使用利魯唑、患者因疾病影響工作、使用移動設備、使用呼吸機、行康復治療的ALS患者總體花費更高。因疾病影響工作的ALS患者因影響了收入來源，故增加了間接費用，同時也需更多護理以及治療費用。使用利魯唑以及進行康復治療的患者直接增加了醫療費用。使用呼吸機以及使用移動設備的患者因呼吸肌受累明顯、軀體機能損害嚴重而需要使用呼吸機和移動輔助設備，會增加患者的直接費用，同時也增加醫療護理費用以及照顧者的間接成本。在本研究中，總費用與個人及家庭收入、照顧時間、間接費用與自負費用呈正相關。隨著ALS患者個人及家庭收入的增多，可提供給ALS患者的治療就更加全面，在藥物的使用、康復治療、呼吸機的使用上給與了患者更多的經濟支持，而收入較少的患者治療手段則相對單一，故花費也相對較少。并且，隨著照顧時間的增多，患者本人以及家屬因工損失的間接成本也增多。而總費用與與學歷、性別、年齡、病程及起病部位無顯著相關性。ALS患者的經濟負擔與ALS-FRS評分、SF-36評分(包括精神及軀體健康評分)均呈負相關，這與既往的研究結果一致[5，15，17]，多元回歸發現ALS-FRS是總費用的獨立危險因素。隨著病情的逐漸進展，患者的運動功能明顯下降，日常生活能力受影響逐步降低，隨之患者的生活質量逐漸變差，由此所產生的醫療、陪護以及交通移動的費用也就更高，經濟負擔也就越大。

本研究也存在有一定局限性。首先，本研究是橫斷面研究，不能得出一個確定的因果關系的結論。其次，本研究雖然招募是連續的，但所有患者都是從同一個三級醫療中心選取的，且納入ALS患者多為早、中期，可能導致選擇偏倚。最后，本研究的樣本量雖能夠完成統計分析，但仍相對較小，進一步的大樣本多中心縱向研究可能有助于驗證研究結果。

綜上，西南地區的ALS患者經濟負擔大，個人及家庭收入高的患者的總花費會隨之增多，自付費用越高的患者其經濟負擔也會越高。患者的功能評分越差，病情程度越嚴重，所需照顧時間隨之增多，生活質量也會越差，經濟負擔就越高。目前中國西南地區的對ALS的認知不夠，胃造瘺及無創呼吸機使用等改善生活質量的綜合性醫療措施的使用普及率低，醫保對ALS患者經濟負擔的緩解有限。現迫切需要國家政策對ALS患者進行更多的支持，從而減輕患者的經濟負擔，改善生活質量。