免氣腹單孔腹腔鏡切除術對闌尾炎患兒應激反應及康復效果的影響

楊 軍，余世萬，孫 凱，張 龍，魏延青，向遠超，劉 娟

(河南省南陽市第二人民醫院小兒外科，河南 南陽 473000)

急性闌尾炎(acute appendicitis，AA)是小兒胃腸外科急腹癥，免氣腹單孔腹腔鏡切除術(laparoscope appendectomy，LA)是手術治療AA的主要術式，單孔LA因創傷小、康復快、美觀效果等優點備受患者歡迎[1]。免氣腹單孔LA無需建立人工氣腹，可減少對機體內環境侵擾，具有更好的安全性，也有利于術后康復[2]。但LA畢竟屬于一種侵襲性操作，應激反應是一個無法回避的話題[3，4]。有關LA與傳統開腹手術AA患兒應激反應比較的研究很多，但少有免氣腹單孔LA與氣腹單孔LA對AA患兒應激反應的文獻報道。本文以應激反應、康復效果為切入點，比較免氣腹單孔LA與氣腹單孔LA在AA患兒的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2018年10月我院收治的90例AA患兒，均符合吳在德等《外科學》[5]診斷標準，排除先天性疾病及肝腎功能障礙者，告知研究事項后患兒家屬均簽署知情同意書。其中男55例，女35例，年齡6～12歲。根據手術方式分為免氣腹單孔腹腔鏡組(免氣腹組)47例和氣腹單孔腹腔鏡組(氣腹組)43例，兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法①免氣腹組給予免氣腹LA：全麻后取AA患兒仰臥位，沿臍環行10 mm切口，置入10 mm腔鏡。用7號絲線牽引懸吊腹壁，形成操作空間。使用5 mm無損傷鉗探查闌尾，找到闌尾后提出腹腔外，常規結扎闌尾系膜、切除闌尾。殘端消毒后不做荷包包埋，放回腹腔。觀察有無出血、積液現象，縫合腹膜及各層切口。②氣腹組給予氣腹LA：全麻后取AA患兒仰臥位，于臍下緣行12 mm切口，建立CO2人工氣腹(壓力11～12 mmHg)，穿刺10 mm Trocar置入腹腔鏡。使用無損傷鉗探查闌尾，于10 mm Trocar旁穿刺5 mm Trocar，抓持闌尾系膜尖端，關閉氣腹退出Trocar及腔鏡。提取闌尾結扎闌尾系膜、切斷闌尾，殘端消毒后不做荷包包埋。觀察有無出血、積液現象，縫合腹膜及各層切口。③術后頭孢與甲硝唑抗感染(2～3 d)，鼓勵患兒早期下期活動。

1.3 觀察指標①手術相關指標：包括手術時間、術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、住院時間等。②應激反應：術前、術后24 h，采集患兒空腹靜脈血4 ml檢測血清去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)、血糖(Glu)。③并發癥：包括切口感染、腹腔膿腫等。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術相關指標比較免氣腹組患兒手術時間長于氣腹組，術后下床活動時間、術后肛門排氣時間、住院時間短于氣腹組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術指標比較

2.2 兩組患兒應激反應指標比較術前兩組患兒NE、Cor、Glu比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h，兩組患兒各指標均高于同組術前(P<0.05)，免氣腹組NE、Cor、Glu低于氣腹組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒應激指標比較

2.3 兩組患兒并發癥比較免氣腹組患兒術后疼痛等并發癥發生率低于氣腹組，差異有統計學意義(χ2=4.378，P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒并發癥比較 [n(%)]

3 討論

AA發病率為4.0%～8.5%，多因闌尾管腔狹窄所致血流供應障礙、或細菌感染管腔所致，臨床主要癥狀表現為腹痛、發熱、惡心、嘔吐[6]。外科手術切除是治療闌尾炎的主要方式，標準LA為三孔法，隨著腹腔鏡器械及技術的進步，單孔LA在不留明顯疤痕的同時，于腹腔外直視操作，能最大限度減少切口感染與腹腔污染發生概率[7]。傳統LA需要建立人工氣腹，腹腔高壓會降低肺的順應性，CO2進入血液循環后會引發高碳酸血癥，刺激交感神經-腎上腺髓質系統，啟動應激反應系統，造成機體代謝內環境紊亂[8]。

免氣腹LA也稱懸吊免氣腹LA，通過牽引懸吊腹壁獲取腹腔操作空間[9]。小兒氣道管徑較細，呼吸代償功能較弱。建立氣腹所致腹腔高壓會對胸腔形成壓迫，導致肺的順應性降低，影響心肺功能[10]。同時小兒腹壁相對薄弱，也利于腹壁懸吊顯露，也為免氣腹單孔LA創造了條件。相關研究表明，免氣腹腹腔鏡手術兼具腹腔鏡微創、開放手術易操作的特點，能減少對腹腔腸管的干擾，迷你腹腔鏡下能夠徹底清理腹腔膿液，降低術后切口感染等并發癥發生風險[11，12]。本文研究中，免氣腹組手術時間長于氣腹組，術后下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均短于氣腹組，術后疼痛等并發癥低于氣腹組，與李恒平等[13，14]文獻報道基本相似。

AA屬于一個負生活事件，腹腔鏡手術作為一個應激源，均會誘發患兒應激反應。持續的應激反應會增加下丘腦興奮性，增強下游器官腺體活動性，導致NE、Cor等分泌增加，且增加程度與手術創傷呈正相關性[15]。氣腹過度膨脹是導致AA患兒術后疼痛等生理應激反應的主要因素[16]，也是影響機體呼吸功能與循環功能的主要原因[17]。CO2溶入血液有誘發高碳酸血癥的風險，啟動機體應激反應，激活交感神經-腎上腺髓質系統、下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統，誘發體內茶酚胺、促腎上腺皮質激素、糖皮質激素釋放分泌，影響機體內環境及術后康復[18，19]。免氣腹腹腔鏡手術無需向腹腔內注入CO2，能避免CO2誘導應激反應的風險[20]。王歡[21]研究報道，無氣腹腹腔鏡手術能夠拮抗子宮肌瘤切除術患者(40例)Glu、Cor、腫瘤壞死因子釋放分泌，保障手術安全。本文研究中，術后24 h，免氣腹組LA患兒血清NE、Cor、Glu低于氣腹組，說明免氣腹單孔LA能夠緩解AA患兒手術應激反應程度。

綜上，免氣腹單孔腹腔鏡切除術應用于闌尾炎手術患兒中，能夠緩解應激反應，促進患兒術后康復，減少術后并發癥的發生。本文研究局限性在于NE等應激反應指標觀測時間點較少，現時缺乏免氣腹對NE等應激反應指標影響可能作用機制的深入分析，需要后續研究中不斷完善。