血小板和淋巴細胞聯合檢測評估狼瘡性腎炎疾病活動度的作用

丁秋燕，陳莎莎，汪 偉，張 萍，丁涵露

(1.西南醫科大學附屬醫院腎內科，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院腎病內科，四川 成都 610072)

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)常見且重要的并發癥，是導致SLE患者死亡的重要原因[1]，目前臨床上常用SLEDAI評估LN疾病活動度，但其評估項目包括實驗室指標和臨床癥狀，臨床表現評估時具有主觀性，而實驗室指標較為客觀；因此，尋找預測LN疾病活動度的簡易實驗室標志物對改善治療和預后有積極作用。近幾年關于中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)、血小板/淋巴細胞比值(platelet/lymphocyte ratio，PLR)、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP)、血小板(platelet，PLT)、淋巴細胞(lymphocyte，L)可用于炎癥性疾病的疾病活動度及腫瘤、結締組織疾病預后評估的文獻較多[2，3]。有文獻表明SLE患者的NLR明顯高于健康對照組，LN患者的NLR水平高于非LN患者，SLE患者NLR和PLR與SLEDAI評分呈正相關[4，5]。此外，研究提示LN活動亞組NLR，PLR和hsCRP高于LN穩定亞組，PLT、L低于LN穩定亞組，NLR、hsCRP與LN疾病活動度呈正相關[6～8]，PLT與SLE疾病活動度呈負相關[9]。并且研究表明NLR可能是評估SLE腎臟損害及SLE和LN疾病活動度的預測指標，其水平升高更是反映腎臟預后不良的危險因素[6，10，11]；截止目前，PLT、L與LN的SLEDAI評分相關性研究極少。本研究將納入PLT和L，分析其與LN SLEDAI評分的相關性，并分析二者聯合NLR，PLR和hsCRP共同評估LN疾病活動度的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2014年6月至2019年5月在四川省人民醫院住院且行腎活檢的131例LN患者納入研究，納入標準：①年齡>14歲，首次確診的住院患者；②滿足1997年美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)提出的SLE分類診斷標準或2012年系統性狼瘡國際合作組織(Systemic Lupus International Collaborating Clinic，SLICC)提出的分類診斷標準。排除標準：①合并其他自身免疫性疾病、血液系統疾病、肝病或感染性疾病等；②臨床或病理資料不完整者。根據SLEDAI評分將納入研究的LN患者分為活動亞組(SLEDAI≥10分)和穩定亞組(SLEDAI≤9分)，分別為94例和37例[6，12]。

1.2 資料收集從住院病歷回顧性收集131例LN患者的臨床指標，記錄患者年齡、性別，收集患者白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NEUT)、淋巴細胞計數(L)、血紅蛋白(HGB)、血小板計數(PLT)，并計算NLR和PLR；記錄超敏C反應蛋白、血沉(ESR)、補體C4、補體C3、血漿白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)，尿隱血及尿蛋白、24 h尿蛋白定量(24 h-pro)、CD3+T%、CD4+T%、CD8+T%、MPO-ANCA、PR3-ANCA、ds-DNA抗體滴度、抗心磷脂抗體滴度、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗R0-52抗體、抗U1-RNP抗體、抗Sm抗體等。

1.3 統計學方法應用SPSS軟件22.0版進行統計學分析。符合或近似正態分布的定量資料采用均表±標準差描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布采用M (P25，P75)描述，兩組比較采用非參數Mann-Whitney U檢驗；定性資料用百分比(%)描述，兩組間率或構成比的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；相關性分析采用spearman相關分析；繪制受試者特征曲線(ROC曲線)評估研究指標的獨立預測能力及聯合預測價值，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LN活動亞組與LN穩定亞組實驗室指標比較

LN活動亞組HGB、PLT、L ALB、補體C3、補體C4水平均低于LN穩定亞組，血清Cr、BUN水平高于LN穩定亞組(P<0.01)，尿RBC、尿蛋白水平及P-ANCA陽性率更高(P<0.05)；NLR、PLR和hsCRP無明顯差異；余實驗室指標及免疫指標均無明顯統計學差異，見表1。

表1 LN患者穩定亞組和活動亞組實驗室指標比較

2.2 NLR、PLT、L、hsCRP、PLR與腎損害指標和SLEDAI的相關性分析LN患者NLR與血清肌酐及尿素氮水平、SLEDAI評分呈正相關(P<0.05)；PLT、L與血清肌酐及尿素氮水平、SLEDAI評分呈負相關(P<0.05)；hsCRP與血清肌酐及尿素氮水平呈正相關(P<0.05)，PLR與SLEDAI無直線相關關系(P>0.05)；余指標之間無相關性，見表2。

表2 NLR、PLT、L、hsCRP、PLR與SLEDAI、腎損害指標的相關性分析

2.3 NLR、PLT、L、PLR、hsCRP對LN疾病活動度的評估價值以LN疾病活動度作為二分類變量，再分別以研究指標NLR 、PLT、L、PLR、hsCRP為檢驗變量繪制ROC曲線，結果表明，PLT診斷LN疾病活動度的受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.683(95%CI：0.583～0.783)，見圖1，當最佳臨界值為145.5時，靈敏度為62%，特異度為76%；L診斷LN疾病活動度的AUC為0.619(95%CI：0.507～0.732)，見圖1，當最佳臨界值為1.425時，靈敏度為89%，特異度為46%；NLR、PLR、hsCRP沒有預測LN疾病活動度的能力(見圖2)。PLT和L聯合診斷LN疾病活動度準確性較各自診斷性能明顯升高，其AUC為0.701(95%CI：0.665～0.736)，見圖3，當最佳臨界值為0.855時，靈敏度為71%，特異度為64%，見表3。

圖1 PLT、L診斷LN疾病活動度的ROC曲線

圖2 NLR、 PLR、hsCRP診斷LN疾病活動度的ROC曲線

圖3 PLT和L聯合診斷LN疾病活動度的ROC曲線分析

表3 NLR、PLT、L、hsCRP、 PLR及PLT、L聯合評估LN疾病活動度的ROC曲線分析

3 討論

SLE是一種常見的自身免疫性疾病，青年女性常見，其臨床表現多樣，突出表現為血清中多種自身抗體形成、廣泛免疫復合物沉積、大量炎癥因子產生及全身多器官受累。LN是SLE較常見且嚴重的并發癥，發病機制復雜[1]，及時評估其活動性對改善患者治療及預后意義重大，目前臨床上常采用SLEDAI評估SLE及LN疾病活動度，但其評估項目包括實驗室指標和臨床癥狀，臨床表現評估時具有主觀性，而實驗室指標較為客觀。由此，本研究擬分析血常規中常見指標評估LN疾病活動度的價值。

NLR、PLR作為參與炎性反應的一類新的敏感指標，與各種全身炎癥性及自身免疫性疾病的活動性及預后相關[3，13]。有文獻表明SLE患者的NLR明顯高于健康對照組，LN患者的NLR水平高于非LN患者，SLE患者NLR和PLR與SLEDAI評分呈正相關[4，5]。此外，研究提示LN活動亞組NLR和PLR高于LN穩定亞組，NLR與LN疾病活動度呈正相關，NLR可能是狼瘡性腎炎及其疾病活動度評估的預測指標[6，14，15]；其水平升高更是LN腎臟預后不良的危險因素[10，11]；本研究發現NLR與SLEDAI評分呈正相關，這與既往研究結果一致，但此研究發現PLR在兩組間沒有明顯統計學差異，也未能證實NLR可預測LN疾病活動度，可能與本研究穩定組納入了輕度活動組及樣本量較少相關，表明NLR或許僅可在一定程度上作為輔助指標判斷LN患者疾病活動度，同時PLR作為活動度評估指標還有待進一步研究驗證。

近幾年血小板常作為免疫細胞在各研究中被描述，在炎性病變中可產生多重效應[16]。研究發現血小板計數與炎癥性腸病、ANCA相關性血管炎患者疾病活動性呈正相關[17，18]，與全身炎癥反應綜合征、糖尿病合并冠心病患者疾病嚴重程度呈負相關[19，20]；并且研究顯示LN患者血小板計數明顯低于健康對照組，活動亞組的血小板計數明顯低于穩定亞組[6]，PLT與SLE疾病活動度呈負相關[9]。本研究結果與既往研究一致，LN活動亞組的血小板計數明顯低于穩定亞組，并且研究發現PLT與SLEDAI評分呈負相關，其診斷LN疾病活動度的AUC為0.683，取最佳臨界值為145.5時，靈敏度和特異度分別為62%和76%，可在缺乏免疫指標的情況下初步協助評估患者疾病活動度，以便于早期診治。

淋巴細胞是重要的免疫細胞，具有抗炎功能；有研究表明LN患者體內的淋巴細胞凋亡率較正常人明顯升高，以T淋巴細胞為主[21]；此外，LN患者凋亡細胞不能及時被機體免疫細胞清除，導致體內細胞核和細胞質自身抗原的暴露和積累，體內自身抗體大量產生而參與LN病理發生[22，23]。本研究結果表明，LN活動組患者淋巴細胞水平明顯減少，這與以前研究結果一致[7]；研究還發現LN患者淋巴細胞與血清肌酐及尿素氮水平、SLEDAI評分呈負相關，L診斷LN疾病活動度的AUC為0.619(P=0.034)，當最佳臨界值為1.425時，靈敏度為89%，特異度為46%；說明淋巴細胞參與LN患者疾病發生，活動期更加明顯，在一定程度上可協助評估LN患者腎損害程度及預測患者疾病活動度。

CRP是由人類肝臟合成的急性時相蛋白之一，在機體炎癥狀態下炎癥細胞釋放增加。hs-CRP是檢測低水平炎癥狀態的靈敏指標。既往研究表明SLE中血清hsCRP水平與SLEDAI 評分明顯相關[24]，付莎等結果也顯示LN患者血清hsCRP水平明顯升高，并與SLEDAI評分、ESR、C3、C4 顯著相關[9]；Pesickova等[25]又發現抗CRP抗體陽性是LN腎功能損害的獨立危險因素，均支持hs -CRP參與LN發病。本研究結果揭示hsCRP與ESR、血清肌酐及尿素氮水平呈正相關，與C3呈負相關，與以前研究結果相似；但此研究中兩組hsCRP水平無明顯統計學差異，且與SLEDAI 評分無明顯相關性；可能是由于此次研究納入對象均為LN患者，缺乏無腎損害的SLE患者及健康對照組相比較，并且樣本量較少；此外，LN患者體內抗單體C反應蛋白抗體濃度較高等[26]。

綜上所述，LN活動亞組較穩定亞組血小板計數、淋巴細胞計數更低；NLR、PLT、L與SLEDAI評分有不同程度的相關性，PLT和 L聯合評估LN疾病活動度的ROC曲線下面積較各指標單獨評估時明顯升高，提示PLT和L可協助評估LN疾病活動度，但其聯合檢測時評估LN疾病活動度效果更佳。

本研究首次分析LN患者血小板、淋巴細胞與腎損害指標、SLEDAI評分相關性并探討PLT和L聯合檢測在評估LN疾病活動度的作用，補充了LN疾病活動度的實驗室評估指標。此外，研究采用的指標均為血常規中的常見指標，血常規簡單易行，價格低廉，患者隨訪依從性高，可減少LN患者的失訪率，易于動態監測患者疾病活動度及病情變化，但本研究為單中心橫斷面研究，局限性較多。第一，本研究為回顧性分析，缺乏前瞻性研究數據驗證結果。第二，我們缺乏PLT、L在患者治療前后的水平差異分析。因此，結果仍需進一步行前瞻性研究來驗證。