豬尾巴管與深靜脈導管在胸外科手術后胸腔積液引流治療中的效果比較

郭小川，向 毅

(四川省第四人民醫院胸外科，四川 成都 610016)

胸外科術后約有25%的患者在拔除胸引管后，相關檢查仍提示不同程度的殘余胸水[1]。近幾年，臨床上廣泛使用細管引流胸水。相關研究表明使用細管引流具有效果佳、創傷小、術后疼痛感小、恢復快的優點[2，3]。本次研究的對象為胸外科手術拔管后仍殘留胸水的患者，分別使用豬尾巴導管和深靜脈導管進行引流，比較兩種引流方式的治療效果及并發癥發生率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月到2018年5月我院胸外科收治的108例患者，均符合以下標準：均為行胸外科手術術后患者，常規拔出胸引流管后，行相關檢查(胸片及胸部B超檢查)證實仍存在胸腔中等或以上量(B超檢查提示胸腔積液最深處≥3 cm)的積液。排除標準：抽出胸水為膿性胸水或乳白色胸液；或考慮診斷為食管吻合口簍，食管切除術后胸腔內殘胃簍，乳糜胸，支氣管胸膜瘺或殘端瘺的患者。以上患者均改用常規胸腔閉式引流術治療(使用28F常規胸引流管)。將入組患者按隨機數表法分為治療組57例和對照組51例。治療組男42例，女15例，年齡(61.86±10.86)歲；開胸肺切除(肺葉或肺段)術后13例，胸腔鏡下肺(肺葉或肺段)切除術后24例，食道術后16例，其它胸科手術術后4例。對照組男38例，女13例，年齡(59.22±11.74)歲；開胸肺切除(肺葉或肺段)術后10例，胸腔鏡下肺(肺葉或肺段)切除術后25例，食道術后11例，其它胸科手術術后5例。兩組年齡、性別、胸科手術類別等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究已得到醫院倫理委員會批準。所有患者及家屬均知情同意并簽署手術同意書。

1.2 方法治療組使用豬尾巴引流導管(深圳市百合科技股份有限公司生產，規格10Fr-20 cm)，患者半臥位，手術采用Seldinger置管法：①B超定位胸腔積液最深處，選擇合適的穿刺置管處。常規消毒鋪巾。②采用局部麻醉的方法，2%利多卡因注射液在穿刺點處局部注射，注射層次可到胸膜。麻醉滿意后，使用穿刺針于穿刺點下方肋骨上緣處垂直進針，針尖穿透胸膜進入胸腔時會有落空感，此時接空針管回抽，如果能有液體抽出證明穿刺針已進入到胸膜腔內。將導絲沿穿刺針管后孔送入，根據導絲刻度估計導絲已進入胸膜腔內深度達到5～10 cm時退出穿刺針但保留導絲。將擴皮器從導絲另一端套入，沿導絲在胸壁處擴皮后拔出擴皮器。沿導絲將豬尾巴導管套入，并向胸腔內推送置入導管。根據導管刻度估計置入深度5～10 cm。此時拔出導絲并保留豬尾巴導管，一般采用絲線縫合及無菌貼膜固定導管。③將豬尾巴引流管通過配套延長導管與胸引瓶連接，固定引流管。④打開導管夾，確定是否有胸水流出，明確導管是否通暢，手術結束。

對照組采用中心靜脈導管(深圳市益心達醫學新技術公司生產，規格16 g，20 cm)。B超定位點作為穿刺點。麻醉方法、穿刺及置入導絲的方法同上。在使用擴皮管后，將中心靜脈導管沿導絲置入到胸腔內。拔出導絲后，通過已拔出活塞的5 ml注射器將水封瓶延長管與中心靜脈導管口相連。

1.3 拔除胸引流管標準及觀察指標術后應保持胸腔和引流瓶的高度差，有利于引流。各組患者術后第二天常規復查胸部B超或胸片。拔除胸引流管標準[1]：置管術后觀察到胸引流管引流量<50 ml/天，安排行胸腔B超檢查，若提示胸腔積液厚度<2.5 cm或行胸部X射線攝片檢查提示無明顯胸腔積液時，視為引流有效，可拔出引流管。若置管術后引流不暢，反復調整細管位置及通管后胸水量厚度未減少到2.5 cm以下者，說明治療無效，則拔出引流管，改用胸腔穿刺抽液引流。若B超提示胸腔內已有大量纖維分隔，引流不易，則終止研究，給予對癥觀察治療。觀察指標：置管手術時間、術后患者疼痛程度(止痛藥物使用率)、手術并發癥(氣胸、血胸、胸膜反應、脫管、肺部感染等)、帶管時間、切口愈合等級、管腔阻塞發生率。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用U檢驗；計數資料用率(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管手術時間及保留引流管時間比較兩組引流管置管手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組保留引流管時間時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組置管手術時間，保留引流管時間的比較 (天)

2.2 兩組術后并發癥比較兩組術后并發癥比較，治療組導管堵塞發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余并發癥發生情況均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后均未出現術后感染情況，所有患者的切口愈合均為一級一期愈合。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較 [n(%)]

2.3 兩組術后疼痛程度及治療有效率比較兩組患者術后使用止痛藥物率均較低，差異無統計學意義(P>0.05)。兩種方法置管后引流效果均很好，兩組治療有效率比較，差異亦無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后止痛藥物使用率及治療有效率比較 [n(%)]

3 討論

胸外科手術術后殘留胸水，臨床上較為常見。術后殘留的少量胸腔積液一般可自行吸收；但胸腔殘留積液過多(中等量以上)就會壓迫肺組織，繼而造成肺不張，增加肺水腫程度[2]；且容易引起肺部繼發感染[1]。還可能造成胸膜肥厚、粘連等情況[4]。所以中等量以上的胸腔積液患者應采取措施引流積液。既往常采取的引流措施是胸腔穿刺或者胸腔置管引流。而既往置管引流通常使用粗管，其創傷較大，術后患者疼痛感強烈，影響術后恢復[5]。近年來臨床上已廣泛使用小口徑引流管引流胸水。很多研究表明：對于各種類型胸腔積液(結核、腫瘤、外傷性)，小口徑的胸腔引流管可以在短期內徹底引流，具有較好的引流效果，同時具有創傷小，并發癥少，術后疼痛感輕，愈合傷口不明顯的優點[5～7]。

臨床上已常規使用細管引流胸水，但對于兩種不同的細引流管(豬尾巴管和深靜脈導管)對胸外科術后殘留胸水引流效果的對比研究，目前有關研究資料非常少。因此，本研究選擇普胸外科手術術后胸腔殘留積液患者作為研究對象，以對比深靜脈導管和豬尾巴管在引流此類患者胸腔積液的效果。本研究發現：兩種引流管在置管時間，術后疼痛程度、并發癥發生率、切口愈合等級、引流效果對比差異無統計學意義(P>0.05)；而在帶管時間和管腔阻塞發生率上對比差異有統計學意義(P<0.05)，即豬尾巴引流管引流胸外科術后殘留胸腔積液的效率優于深靜脈導管，這和先前的研究結果相一致的[8]。分析原因：理論上，導管管徑越大，單位時間內引流氣體液體的效果越好[9]。本次研究使用的深靜脈導管(16 g)外徑為1.651 mm，內徑為 1.194 mm；而豬尾巴引流導管(10F)內徑 3.33 mm。豬尾巴管內徑明顯大于深靜脈導管，理論上引流效果應更好。同時由于豬尾巴管導管末端內側有三個側孔，不易發生管腔堵塞，其引流效率高于深靜脈導管，所以可以達到更快速引流胸水的效果[10，11]。故豬尾巴管的單位時間內的引流量更多，其帶管時間更短。另外由于細管極易出現堵塞或壓折，影響引流效果。但是豬尾巴導管內有導線。在安置完畢后，可拉緊導線，使其末端彎曲，其末端呈豬尾巴狀。這樣可以形成遮擋阻力不易出現脫落；同時讓側孔朝內不易出現胸膜或肺組織緊貼壓迫堵塞引流管口的情況。所以使用豬尾巴管引流術后發生脫管及堵管可能性明顯低于深靜脈導管[10，11]。本次研究也證明了這一點。

但是近年來很多研究表明：在胸腔置管引流術中，引流管口徑的大小對最終的引流效果沒有顯著影響[12]。我們認為這是由于細管引流為持續引流，只要引流持續保持通暢，最終仍可達到普通胸腔引流管的引流效果；同時由于細管導管內徑偏小，引流氣體及液體速度慢，肺復張及癥狀緩解所需時間長，從而避免了引流過快出現急性肺復張，繼而引起肺水腫的可能。本次研究也表明兩種直徑不同的細引流管最終均有較好的引流效果。

相比于傳統引流管管徑，豬尾巴管及深靜脈導管外徑均較小，僅僅1.65～3.4 mm，均為穿刺置管，不需要另開切口，創傷均小。同時由于兩種細管均質地柔軟，管體表面都做了超滑處理，減低了置管阻力，對患者胸膜腔刺激極小[9，13]。因此兩種細管置管引流術后引起的疼痛程度差別不大，術后使用止痛藥物率都較低。同時兩種導管都比較柔軟，表面光滑，置管后對胸壁及胸腔刺激小，患者有較好的舒適感[14]。患者可帶管自由活動，對生活影響小[15]。

本次研究仍然存在著一定局限性。首先，本次研究納入的樣本量仍偏少，影響到研究結果的可靠性。其次，本次研究的對象為胸外科術后患者，不同的胸外科手術對術后胸腔積液的產生是否會影響引流效果分析，以及不同的胸科手術術后疼痛的程度是否會影響本次研究止痛藥物使用率的統計，仍有待于進一步研究。同時，由于本次研究跨越的時間較長，對于患者術后引流液的生化分析及每日引流量，沒有完整的記錄。因此本研究在這些方面的分析資料是缺乏的。故上述問題仍需要后續的研究去明確。

綜上，胸外科手術術后胸腔殘留積液較為常見，臨床上已廣泛使用細管行胸腔引流術，治療效果良好。本研究表明使用兩種細管(豬尾巴管和深靜脈導管引流管)的引流方法均安全有效。但相比于深靜脈導管引流管，豬尾巴管的引流效率更高，且發生管腔堵塞可能性更低，更具有優越性。