大劑量比索洛爾對經皮冠狀動脈介入治療患者合并抑郁狀態心率變異性的影響

馮永生，王生平

(四川省達州市中西醫結合醫院心血管內科，四川 達州 635000)

近年來，隨著我國的冠狀動脈性心臟病的發病率及患病率逐漸增加，以及經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的發展，2018年中國大陸地區全年冠心病介入例數達到915256例，平均置入1.46枚支架[1]。經過PCI手術和基礎疾病雙重心理應激的患者，抑郁情緒發生率高，大多數患者可能出現心理問題，如驚恐、焦慮及抑郁情緒等，抑郁的狀態可引起一系列生理改變，如可導致自主神經功能紊亂，增快患者心率、呼吸，升高血壓，使交感神經與副交感神經調節紊亂。有研究顯示，心率變異性降低與心臟性猝死的發生呈正相關，改善PCI術后患者抑郁狀態日益引起關注[2，3]。本研究進一步探討大劑量的富馬酸比索洛爾用于PCI術后的患者對心率變異性的影響，從而改善患者抑郁狀態。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年12月至2016年12月在達州市中西醫結合醫院心內科進行過PCI患者并經過SAS、SDS測得存在抑郁狀態的患者160例，納入標準：①符合冠心病行PCI治療的患者；②年齡30～70歲；③美國NYHA分級I～II級；④治療依從性好。排除標準：①起搏心律；②中、重度心力衰竭患者；③嚴重肝腎疾??；④甲狀腺功能亢進癥；⑤對富馬酸比索洛爾禁忌證。按照入院順序單雙號分為治療組和對照組各80例，治療組男42例，女38例，年齡(54.32±11.09)歲；對照組男44例，女36例，年齡(58.02±17.02)歲，兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。通過我院醫學倫理委員會審批完成研究。

1.2 方法兩組患者均常規使用冠心病二級藥物治療。對照組給予富馬酸比索洛爾(國藥準字H20083007)2.5 mg/d維持3個月不改變劑量，治療組逐漸增加劑量至10 mg/d，并維持至3個月。合并高血壓病患者均在加用富馬酸比索洛爾前，血壓均控制在140/90 mmHg以下。所有患者基礎心率在70～80次/分。治療前及3個月后行24 h動態心電圖(百慧動態心電圖分析儀CT-086 S)測定心率變異性，統計惡性心律失常例數，再次測定SDS評分，并觀察療效。實驗過程中出現大劑量富馬酸比索洛爾導致顯著心動過緩或惡化心功能者立即停藥及停止試驗。于治療前后選用抑郁自評量表(self-rating depressing scale，SDS)[4]。在SDS的主要統計指標自評結束后，抑郁判定標準為取得20個項目的總分，SDS≥40分判定存在抑郁情緒，分數越高其抑郁狀態越嚴重。

1.3 觀察指標①HRV測定：采用動態心電圖(百慧動態心電圖分析儀CT-086 S)分析系統。所有患者治療前后均行24 h動態心電圖檢查，即：入院1周內行24 h動態心電圖檢查，檢查期間保持日?；顒?，24 h后取下記錄器分析數據，有限分析信號和竇性心律時間≥18 h。治療3個月后再次行24 h動態心電圖。觀察分析時域指標：總體標準差(SDNN)：24 h正常RR間期的標準差，反應自主神經功能總體的變化；每5分鐘竇性RR間期均值標準差(SDANN)；差值均方根(RMSSD)：相鄰正常RR間期差值的均方根值，反應快変化成分的大??；PNN50：相鄰正常RR間期差值>50 ms的計數占總RR間期數的百分比，反應心動周期的動態變異，是心率變異性中快速變化的成分；②惡性心律失常統計：治療前后行24 h動態心電圖統計惡性心律失常(室顫、室速、多形性室早、新發心房顫動伴快速心室率)發生例數。③不良反應：嚴重低血壓，顯著竇性心動過緩。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；惡性心律失常發生情況采用百分數及例數表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心率變異性的比較治療后兩組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均高于治療前，且治療組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后心率變異性比較

2.2 兩組抑郁狀態的比較治療后，治療組SDS評分明顯降低，且低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后惡性室性心律失常發生率比較治療組中惡性室性心律失常9例(11.25%)，與對照組29例(36.25%)比較，差異有統計學意義(χ2=13.8，P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后抑郁狀態比較 (分)

2.4 兩組不良反應比較僅治療組有1例患者出現嚴重低血壓，2例患者出現顯著竇性心動過緩，兩組比較差異無統計學意義(P> 0.05)。

3 討論

抑郁情緒也是手術患者常見的心理狀態。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者行PCI，往往在手術時面對應激反應，產生抑郁情緒。同時相關研究表明[5～8]，對于冠心病患者，情緒障礙可對治療和預后有不良影響，同時作為冠心病的危險因素，加速了冠心病的病理進程。

作為心腦血管疾病的潛在危險因素，抑郁狀態可導致自主神經功能紊亂，加重交感神經與副交感神經嚴重失衡，其危險性甚至超過了傳統的心腦血管危險因素如：肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等，尤其是急性冠脈綜合征患者，抑郁情緒可持續許久，因得不到患者及醫師的重視，從而影響患者治療及預后，甚至演變到心臟持續性損傷，而增加不良心血管事件的發生。最典型的表現是，心率變異性的降低，加重了冠脈血管病變進展增快，加快心率，促進冠狀動脈硬化速度，加快冠脈的損害進程，其與心臟性猝死的發生呈正相關[9]。

本研究結果顯示治療組和對照組經治療后對心率變異性都有其不同程度的增高，而在治療組中大劑量的富馬酸比索洛爾片使心率變異性相關指標：SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50顯著增加，大劑量的富馬酸比索洛爾(10 mg/d)可以有效改善PCI患者心率變異性，其機制可能通過改善患者自主神經系統的活性，促進了迷走神經張力的增高，增加了室顫閾值，促使PCI患者的心率變異性增加，減慢患者冠狀動脈硬化速度，降低心肌氧耗，進一步減少PCI患者術后心血管事件的發生，改善患者預后。本研究同時顯示，大劑量的富馬酸比索洛爾可以明顯降低PCI患者術后抑郁狀態，其SDS明顯降低，具有統計學意義。相關研究[10，11]報道，β受體阻滯劑的應用不會增加抑郁癥狀的危險，極少數情況有出現疲乏和性功能下降甚至障礙的發生。鑒于β受體阻滯劑對于心血管疾病益處，對于心率變異降低患者，無禁忌癥的情況下應使用。本研究結果顯示，治療組的惡性心律失常發生率明顯低于對照組，表明大劑量的富馬酸比索洛爾可以降低PCI患者術后惡性心律失常的發生率，改善其預后。PCI患者術后心電活動不穩定，是因為自主神經功能的失調，導致了惡性心律失常的發生，大劑量的富馬酸比索洛爾可有效的改善交感神經功能，提高患者生存質量。其保護機制可能是富馬酸比索洛爾為選擇性β1受體阻滯劑在降低交感神經活性的同時，大劑量的富馬酸比索洛爾縮短了用藥時間的延長，并未積極上調β受體，降低交感神經張力，間接提高迷走神經張力，改善失衡的自主神經[12，13]。

本研究在大劑量使用富馬酸比索洛爾的情況下，在能耐受的病例中未出現嚴重緩慢心律失常，相關文獻[14]報道，大劑量的β-受體阻滯劑有發生間歇性束支傳導阻滯的可能，在一開始成為合格入院的病例中能耐受大劑量的β受體阻滯劑，具有一定安全性，無明顯不良反應。

綜上所述，大劑量的富馬酸比索洛爾(10 mg/d)可以有效改善PCI患者術后的抑郁狀態，改善心率變異性，降低心血管事件的發生，改善患者生活質量。