乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術對乳腺癌患者應激反應及康復效果的影響

尚忠明，邱國春

(西南醫科大學附屬中醫醫院甲乳血管外科，四川 瀘州 646000)

腋窩淋巴結清掃術(ALND)是乳腺癌手術治療的一個重要環節，對于指導臨床分期、確定治療方案、判斷預后，有著極其重要的應用價值[1]。傳統腋窩淋巴結清掃術(CALND)腋窩切口大、術后瘢痕明顯，易誘發患肢淋巴水腫、肩部活動受限等并發癥[2]。乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術(MALND)利用溶脂技術顯現腋窩解剖結構，借助腔鏡放大功能，有助于完整清除淋巴結，減少血管、神經損傷[3，4]。本研究分析乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術對乳腺癌患者應激反應、患肢功能的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年10月至2018年9月我院收治的92例乳腺癌患者，均有明確的手術指征，排除既往腋窩手術史者、多象限病灶病變者、隨訪脫落者。年齡32～66歲[(45.04±6.15)歲]；TNM分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期59例；病理類型：浸潤性導管癌65例，浸潤性小葉癌16例，其他11例；部位：左側56例，右側36例。根據手術方式不同分為觀察組47例與對照組45例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均知情同意，并通過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組采用CALND：全麻后取患者仰臥位，切除腫瘤(局部擴大切除)后腋窩淋巴結清掃，于腋窩部側胸壁作4～6 cm切口，檢查N級淋巴結患者，清掃Ⅰ～Ⅲ水平淋巴結脂肪組織，保留胸長、胸背、肋間臂神經。觀察組采用MALND：全麻后取患者仰臥位，患肢外展900，腋窩外多點注射溶脂劑(200 ml蒸餾水、200 ml 0.9%氯化鈉、10 ml利卡多因、0.5 mg腎上腺素)300～500 ml。10～20 min后，沿腋中線平乳頭處作0.8～1.0 cm切口，負壓抽吸腋窩脂肪建立腋腔，置入10 mm Trocar注入CO2建立氣腔(氣壓8 mmHg)。置入腔鏡，于腋窩上部胸大肌外緣、北闊肌前緣各取1孔置入5 mm Trocar。參照文獻資料[5]，以胸大肌外緣、側胸壁、腋靜脈為指示標志，切除腋窩脂肪與Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結。取出切除標本、沖洗、留置引流管。兩組術后常規放化療、患肢康復訓練。術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標①應激反應：手術前后比較焦慮(SAS)、抑郁(SDS)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。SAS、SDS均由20個條目組成，每個條目1～4分，分值越高，焦慮、抑郁程度越強[6]。②手術指標：包括手術時間、術中出血量、術后引流量、淋巴結清掃數。③并發癥：包括上肢疼痛、上肢水腫、切口感染等。④上肢功能：參照李益平等[7]文獻資料，采用測角器測量肩關節前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋等變化。隨訪時間6個月。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組應激反應指標比較手術前兩組SAS、SDS、HR及MAP指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后12 h，觀察組上述指標均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后應激反應指標比較

2.2 兩組手術指標比較觀察組手術時間長于對照組，術后出血量、術后引流量低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組手術指標比較

2.3 兩組并發癥比較觀察組上肢疼痛等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.753，P<0.05)。，見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組上肢功能比較手術前兩組患者前屈等活動度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪6個月，觀察組前屈等活動度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組上肢功能指標比較 (0)

3 討論

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，保乳手術已成為治療乳腺癌的有效局部治療方法，包括乳腺局部病灶切除、腋窩淋巴結切除。淋巴結清掃是腋窩淋巴處理的標準方式，腋窩填充著大量的脂肪組織，布滿豐富的血管、淋巴、神經[8]。CALND需要游離大量皮瓣、乳腺、腋窩脂肪組織，可損傷皮瓣血供，導致皮瓣缺血壞死，過度清掃也會損傷側支淋巴循環，誘發上肢淋巴水腫發生。乳腺癌本身屬于一種強烈的負生活事件，手術創傷更會加劇應激反應程度[9]。杜亞如等[10]研究報道，CALND對乳腺癌患者生理、心理、社會健康影響是長期的，術后兩年自測健康狀況整體水平并不樂觀。

MALND利用溶脂技術建立腔隙，無需電刀游離，對皮瓣影響極小，可預防術皮皮瓣壞死發生率[11]。乳腔鏡具有放大8～10倍的效果，能夠清晰觀察腋窩神經、血管、淋巴解剖結構，能最大限度保留肋間臂神經，減少術后感覺異常障礙[12]。通過腔鏡放大作用，可減少淋巴管損傷概率，預防術后上肢水腫發生[13]。同時MALND切口(0.8～1.0 cm)遠小于CALND(4～6 cm)，術中無需使用拉鉤，可降低胸大小肌組織損傷程度，減少術中出血量[14]。蘇麗萍等[15]研究報道，MALND在術中出血量、引流量、并發癥、術后瘢痕面積等比較均明顯優于CALND，本文研究也支持這一觀點。于嬋娟等[16]早期研究報道，乳腺癌患者手術過程中伴有循環、呼吸、血氣等生理變化，表現出強烈的心理、生理應激反應[17]。本文研究中，觀察組SAS及SDS評分、HR、MAP均低于對照組，說明MALND一定程度上能夠拮抗手術所致應激反應。

患肢功能障礙是乳腺癌手術患者常見并發癥，與手術創傷、術后康復依從行為相關[18]。MALND作為一種微創手術，在減少手術創傷、緩解應激反應的同時，也能增強患者術后康復鍛煉的耐受性[19]。朱江等[20]研究認為，乳腺癌患者可以從MALND中獲得較好的美觀體驗，增強主觀滿意度，可促進患者術后自覺康復鍛煉行為的養成。本文研究中，觀察組前屈等上肢功能明顯優于對照組，與王德華等[21]文獻報道基本相似。

綜上，本文研究結果表明，MALND應用于乳腺癌患者中，能夠減輕手術創傷，緩解患者心理、生理應激反應，降低上肢疼痛等并發癥的發生，對于促進患肢功能恢復有積極的應用價值。