不同體位控制低中心靜脈壓在腹腔鏡肝切除術中的應用

王小梅，曹 琴，成可熹，冉玲麗，賈娜麗

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院手術室，四川 南充 637000)

手術切除部分肝組織是目前治療各種類型肝臟腫瘤及肝內膽管結石的主要方法。隨著微創外科的不斷發展，腹腔鏡肝切除術由于創傷小，鏡下手術視野更清晰，切除部位更精準，術后恢復快，效果確切，已在臨床中廣泛開展。但是由于肝臟組織的解剖結構特點，其手術最大的風險就是大出血，所以控制出血仍然是肝切除術中的關鍵問題。有研究表明采用肝血流阻斷[1，2]+維持低中心靜脈壓(low central venous pressure，LCVP)[3～5]可減少腹腔鏡肝切除術中的出血量，而維持LCVP 目前臨床上主要通過麻醉藥物與降壓藥物、控制輸入液量、患者體位以及這幾種方法的聯合應用來實現。有研究表明不同體位可引起中心靜脈壓的變化[6～8]。本研究選取頭高腳底15°、30°和45°三種體位下行腹腔鏡肝切除術時對中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、出血量、輸血量、輸入液量、肝門阻斷時間、切肝時間及尿量進行觀察，為腹腔鏡肝切除術的體位擺放提供科學依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年6月在我院肝膽外科施行腹腔鏡下肝切除術患者110例，男56例，女54例。其中原發性肝癌27例，海綿狀血管瘤9例，肝內膽管結石74例，術前CT、MRI檢查原發性肝癌無其他器官的轉移。排除曾經開腹手術后有嚴重腹腔粘連者、糖尿病、高血壓、心、肺、腦疾病及腎功能異常患者、肝功能Child分級為C級、凝血功能障礙及需行胃腸道切除或膽腸吻合者。本研究經醫院倫理委員會批準，研究對象對進行三種體位下手術CVP測量均知情同意。采用隨機數字表法將110例患者分為A組(頭高腳低15°)、B組(頭高腳低30°)和C組(頭高腳低45°)，三組患者的性別構成、年齡、體重、有無肝硬化和Child-Pugh分級等一般資料比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法所有手術患者均采用靜吸復合麻醉加氣管插管行全身麻醉后進行，手術操作均由同一組外科醫生與同一組麻醉醫生及巡回護士共同完成，術中麻醉藥物及降壓藥物的使用均按麻醉常規原則執行，無特殊處理。手術方式均為腹腔鏡解剖性肝部分切除，術前所有患者均行右側頸內靜脈或右側鎖骨下靜脈穿刺置管(深度為11～13 cm)接中心靜脈壓檢測裝置，術中CO2氣腹壓力控制在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，切肝期間聯合麻醉醫師通過變換體位(頭高腳底15°、30°和45°)與調節液體輸入量，觀察不同角度下CVP值，同時進行橈動脈置管測血壓，維持收縮壓(systolic blood pressure，SBP)在90 mmHg以上，若血壓降低，麻醉醫師給予麻黃堿5 mg升高血壓，在肝臟病灶切除和創面止血完成后恢復0°(平臥位)體位，停止所有維持LCVP的措施，快速補液使CVP恢復在5 cmH2O以上。在測量CVP的過程中，使用量角器定位15°、30°和45°，不同體位測量時間隔5 min，測量由麻醉醫師與巡回護士共同實施。

1.3 觀察指標觀察在不同角度(15°、30°、45°)體位下，三組患者CVP的變化及術中出血量，輸血量、補液量、切肝時間及尿量等情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 13.0軟件分析統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析和q檢驗。計數資料以實際頻數表示，組間比較采用行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術中CVP值比較三組患者手術均順利完成，圍手術期無死亡病例。三組術中CVP值比較，差異有統計學意義(F=4.690，P<0.05)，其中C組CVP值最低(P<0.05)，見表2。

表2 不同體位三組患者CVP值比較(cmH2O)

※與A組和B組比較，均P<0.05

2.2 三組患者斷肝及充分止血前輸入液量及尿量比較三組患者斷肝及充分止血前輸液量及尿量比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 三組患者斷肝及充分止血前輸入液量及尿量比較 (ml)

2.3 三組患者出血量、輸血量比較C組出血量和輸血量均少于A組與B組，輸血率低于A組與B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者出血量、輸血量比較

2.4 三組患者肝門阻斷時間與切肝時間比較C組阻斷時間與切肝時間均低于A組與B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 三組患者肝門阻斷時間與切肝時間比較 (min)

3 討論

CVP是上、下腔靜脈或右心房的壓力，可反映整個機體靜脈血的回流情況及右心功能的變化[9]，正常值范圍為5～12 cmH2O，是以0°(平臥位)體位為標準[10]。在心功能及外周血管功能正常的情況下，CVP與血壓呈正相關關系[11]，平臥位時，因重力原因使回心血量較半臥位時增多，因此，平臥位測得CVP值大于半臥位。生理情況下如果CVP<5 cmH2O，常提示右心房充盈不佳或血容量不足[12]。但腹腔鏡肝切除術時為了控制術中出血，人為的采取一些措施將CVP控制在5 cmH2O以下，同時還要保證心、腦、腎等重要器官的血液灌注，有研究表明，肝切除術中短時間內維持LCVP，對患者的腎功能無明顯影響[13，14]，手術前與手術后24小時的BUN與Cr指標水平無明顯差異[15]。另有研究表明，采用控制性LCVP進行肝臟切除術，患者血流動力學可維持相對穩定，能夠有效減少患者術中出血量、輸血量和術中總輸液量等，且不會對患者造成心肌損傷[16]。本研究結果也顯示，采用三種不同角度的頭高腳低位對維持LCVP結果均有影響，其中以頭高腳低45°體位時LCVP最易維持在2～5 cmH2O，差異有統計學意義(P<0.05)。患者在斷肝及充分止血前，輸液量及尿量雖無明顯統計學差異(P> 0.05)，但也有所增加，而出血量及輸血量卻明顯減少，肝門阻斷時間與切肝時間明顯縮短，兩者均有統計學意義(P<0.05)，考慮與頭高腳低45°體位有關。根據2019版手術室護理實踐指南表明，上腹部手術如肝、膽、胰、脾等宜采用頭高腳低仰臥位，在保證手術患者安全的前提下，根據充分顯露手術野，便于術者操作的原則調節手術床至合適的傾斜角度，保證手術的順利完成，但指南同時要求手術床頭高腳低不宜超過30°，目的是防止下肢深靜脈血栓的形成[17]。本研究C組患者術前均行B超雙下肢深靜脈檢查，排除血栓患者，嚴格保證患者術中體位安全的情況下將頭高腳低30°增加至頭高腳低45°，嚴密觀察術中、術后情況，術后24 h行B超雙下肢深靜脈復查，無一例術者發生下肢深靜脈血栓的并發癥，由此可見在腹腔鏡肝切除術中采用頭高腳低45°控制LCVP是安全可行的。

綜上，本研究結果顯示，對腹腔鏡肝切除術患者采取頭高腳低45°臥位可協助麻醉更好的控制中心靜脈壓，液量相對減少，血容量相應增加，更有利于維持動脈血壓的穩定，保證血流灌注，減少術中出血量和輸血量及術后并發癥，可使大多數患者在保證手術視野清晰的同時縮短肝門阻斷時間，實現更短時間內清晰肝切除，促進患者術后康復。在目前血源緊張的情況下可盡量減少輸血，降低輸血風險，減少患者經濟負擔，可在腹腔鏡肝切除術中推廣應用。