3D腹腔鏡下前列腺根治性術治療對前列腺癌患者圍術期指標、術后尿控恢復、切緣陽性率的影響

何 潔，任啟文，張 紅

(四川省南充市中心醫院 a.泌尿外科；b.兒科，四川 南充 637000)

前列腺癌是威脅男性健康的常見腫瘤，隨著老齡化的不斷加劇，其發病率正逐步升高。目前治療前列腺癌的首選方式為腹腔鏡下根治術。傳統的2D腹腔鏡術通過二維平面圖像進行手術，不能提供立體視覺景深信息，不利于分辨病變組織，而三維(3D)腹腔鏡手術系統可呈現出立體的手術視野，臟器的輪廓及解剖位置也更加清晰，進行手術也更精準，在臨床上得到廣泛應用。大量研究表明，3D腹腔鏡可更加清晰反映出組織的層次，有利于其精細分離[1～3]。本研究通過對比分析3D腹腔鏡術與2D腹腔鏡術對前列腺患者圍術期指標、術后尿控恢復、切緣陽性率的影響，旨在為臨床治療前列腺癌及其機制提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年1月我院收治的前列腺癌患者80例，均符合2011年衛生部發布的《前列腺癌診斷標準》[4]。納入標準：①臨床經穿刺病理證實為前列腺癌者；②預期生存時間≥10年者；③無嚴重出血傾向者；④無骨轉移或其他轉移者；⑤患者知情并簽署知情同意書；⑥病例資料完整者。排除標準：①伴有嚴重心肺疾病、嚴重出血者；②已證實有精囊侵犯或淋巴結轉移者；③出現遠處轉移者；④臨床資料不完整者。按手術方式分為2D腹腔鏡術組(37例)和3D腹腔鏡術組(43例)。2D腹腔鏡術組年齡56～79歲[(62.68±5.72)歲]；體重54～72 kg[(62.37±4.36)kg]；前列腺體積23～73 ml[(43.26±8.25)ml]。3D腹腔鏡術組年齡58～78歲[(63.13±6.18)歲]；體重53～72 kg[(62.86±4.09)kg]；前列腺體積24～72 ml[(44.57±8.62)ml]。兩組性別、年齡、體重、前列腺體積等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法術前兩組患者均進行常規腸道清潔并口服抗生素，術前留置F18導尿管，采用全麻并取仰臥位，臀部墊高。3D腹腔鏡術組采用德國卡爾史托斯storz雙通道3D腹腔鏡成像系統(購自佛山康視通軟件科技有限公司)，術中醫生需佩戴無源偏振眼鏡。2D腹腔鏡術組采用德國通特納TONTARRA高清腹腔鏡系統(購自北京華康普美科技有限公司)。切口位置為臍上兩橫指，大小約2.5 cm，置入10 mm套管并建立氣腹(壓力為14 mmHg)。兩組均采用前列腺癌筋膜外切除法，分離出盆底筋膜，并切斷雙側筋膜及恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深復合體，然后將雙側前列腺側韌帶夾閉，常規清掃淋巴結及病理檢查。然后牽拉導尿管，找到前列腺與膀胱頸交界處并切開，再切斷輸精管，提起輸精管之后剪開狄氏筋膜至前列腺尖部，剪斷尿道，完整切除前列腺。采用吸收線單針連續縫合使膀胱頸和尿道吻合，縫合完畢后留置F20導尿管，膀胱注水120 ml，確認無漏尿后，取出標本。

1.3 觀察指標①統計兩組術前術后膜部尿道長度(MUL)差值、手術時間、術中出血量、膀胱頸-尿道吻合時間及住院時間；②對比兩組拔除尿管后2、8、12、24周控尿率、術后切緣陽性率及勃起功能恢復率。其中每天使用尿墊≤1片者表示可以控尿。

1.4 統計學方法采取統計學軟件SPSS 19.0分析數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較與2D腹腔鏡術組相比，3D腹腔鏡術組手術時間、術中出血量、膀胱頸-尿道吻合時間及住院時間明顯較短，術前術后MUL差值明顯較小(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較

2.2 兩組拔除尿管后控尿率比較3D腹腔鏡術組與2D腹腔鏡術組相比，拔除尿管后8、12周的控尿率較高(P<0.05)，拔除尿管后2、24周的控尿率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組拔除尿管后控尿率比較 [n(%)]

2.3 兩組術后切緣陽性率及勃起功能恢復率比較

3D腹腔鏡術組保留勃起功能成功率高于2D腹腔鏡術組(χ2=4.578，P<0.05)，切緣陽性率與2D腹腔鏡術組相比差異無統計學意義(χ2=0.014，P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后切緣陽性率及勃起功能恢復率比較 [n(%)]

3 討論

傳統2D腹腔鏡的采集模塊為單通道平面高清圖，呈現的是二維圖像，行前列腺根治性術進行縫合時，常出現偏斜，增加了手術難度。既往研究表明，在傳統2D腹腔鏡手術增加了手術操作的困難[5～7]。而3D腹腔鏡采用高清兩通道圖像收集模塊，呈現的是三維立體圖像，為術中分離、止血、縫合等操作提供了清晰的立體效果，不僅有利于年輕醫生快速提高手術操作能力，對復雜、難度大的手術也非常有利。臨床上，采用3D腹腔鏡下前列腺根治性術治療前列腺癌，通過清晰的三維立體視野進行手術，并可明顯減少手術創傷，改善術后控尿能力。研究表明，3D腹腔鏡術可最大限度減少術中創傷[8，9]。

本研究結果表明，3D腹腔鏡術組患者的手術時間、術中出血量、膀胱頸-尿道吻合時間及住院時間均明顯縮短，該研究結果提示3D腹腔鏡術具有操作時間短、微創、住院時間短的優點。這可能是因為3D腹腔鏡術通過清晰的顯示組織解剖結構，可使手術操作定位更加準確，盡可能的降低手術帶來的創傷，從而減少術中出血量，縮短了患者的住院時間。此外，3D腹腔鏡術可呈現良好的景深感和空間立體感，組織結構及層次關系更加清晰，這不僅使術者操作更加方便，大大縮短了手術時間，也有助于術者在腹腔深部進行精細操作，使縫合技術得到大大提升，縮短了膀胱頸-尿道吻合的時間。胡仁保等[10]研究結果表明，3D腹腔鏡下進行縫合，可通過進針角度和出針方向的不斷調節，避免打結發生，大大縮短了縫合時間。

3D腹腔鏡術組患者的術前術后MUL差值明顯減小，這說明3D腹腔鏡術對膜部尿道的影響較小。膜部尿道中尿道外括約肌具有控制排尿的功能，在離斷前列腺尖部時極易導致膜部尿道縮短，從而影響患者的尿控功能。有資料顯示，MUL越長患者術后的尿控功能恢復越快[11，12]。3D視野下可對前列腺尖部進行準確定位，進而游離出前列腺尖部，最大可能的保留膜部尿道。這與王紅俊等[13]的研究結果類似，3D腹腔鏡術可減少前列腺患者功能性尿道縮短發生的可能。3D腹腔鏡術組患者拔除尿管后8、12周的控尿率，術后切緣陽性率較低，這說明3D腹腔鏡術有利于患者尿控功能的早期恢復，且較少發生切緣陽性情況。3D腹腔鏡可清晰辨別出膀胱頸和前列腺的分界，在離斷膀胱頸時能準確確定腫瘤切緣位置，從而達到根治腫瘤的效果。此外，對膀胱頸最大限度的保護也促進了患者尿控功能的快速恢復。有研究已證實，3D腹腔鏡可盡早恢復前列腺患者的尿控功能[14～16]。3D腹腔鏡術組患者的勃起功能恢復率較高，這說明使用3D腹腔鏡術者勃起功能恢復更好。3D腹腔鏡的立體視野可使術者在手術中緊貼前列腺包膜分離，并通過減少手術時間，從而使神經血管束得到有效保護，進而有利于勃起功能的恢復。有研究表明，3D腹腔鏡下行前列腺根治性術的患者勃起功能恢復較好[17，18]。

綜上所述，3D腹腔鏡下前列腺根治性術治療前列腺患者可提供清晰的高清立體圖像，具有手術時間短、微創、療效顯著的優點。